LyophilizedPowderThisproductisfreezedried.Allwatermoleculeshavebeenremoved.
BioassayTestedEverylotistried&testedinarelevantBIOLOGicalassay.
OurBioassay
- MABIre,D. etal.(2005) J.Med.Chem. 48, 2134.
- Lavreysen,H. etal.(2003) Mol.Pharmacol. 63, 1082.
- VanWagenen,B.C. etal. (2000) Abstr.Soc.Neurosci. PresentationNo. 618, 3.
AlomoneLabsNPS2390inhibitsmGluR1-mediatedCa2+ mobilizationinU2OScells.DoseresponseofnormalizedinhibitionofhumanmGluR1mediated,L-GlutamateevokedCa2+ mobilizationby NPS2390 (#N-340).IC50 wasdeterminedat56.7nM.hmGluR1-expressingcellswereloadedwithcalcium-sensitivedye,incubatedwitharangeofconcentrationsofNPS2390,andstimulatedby15µML-Glutamate(EC80).ChangesinintracellularCa2+ followingstimulationweredetectedaschangesinmaximumrelativefluorescence(RLU)usingFLIPRTETRA™.
- 1.Mabire,D. etal.(2005) J.Med.Chem. 48, 2134.
- 2.Lavreysen,H. etal.(2003) Mol.Pharmacol. 63, 1082.
- 3.VanWagenen,B.C. etal. (2000) Abstr.Soc.Neurosci. PresentationNo. 618, 3.
- 4.O"Brien,J.A. etal. (2003) Mol.Pharmacol. 64, 731.
- 5.Satow,A. etal. (2008) J.Pharmacol.Exp.Ther. 326, 577.
- 6.Eom,H.S. etal. (2016) PLoSOne 11, e0147538.
- 7.Lu,Y.M. etal. (1996) J.Neurosci. 17, 5196.
NPS2390,aquinoxalinederivative,isasynthetic,potent,selectiveandnon-competitiveantagonistofgroupImetabotropicglutamatereceptorscomprisingmGluR1andmGluR5receptorswithIC50valuesof5.2and8.2nMrespectively7.ThecompoundshowsverylowaffinitytowardsothermGluRreceptors.
SeveralstudiessuggestthatNPS2390actsonasitethatisdifferentfromtheglutamatebindingpocket.ItislikelythatthecompoundactsatthetransmembranesegmentVIIregionofthereceptors1-3.
Metabotropicglutamatereceptors(mGluRs)areGproteincoupledreceptors(GPCR)thatplayanimportantroleinsynapticplasticityandotherneuro-physiologicalandpathologicalprocessesincludingamajorroleincentralsensitizationandneuropathicpain.Type1mGluRsaremainlyfoundinsomatodendriticdomainsandpostsynapticallyregulateneuronalexcitabilityandsynaptictransmissionthroughseveralintracellularsecondmessengersystems4,5.ThemGlu1receptorsplayanimportantroleinmotorlearningandmotorcoordinationwhereasmGlu5receptorscontributetoinductionoflong-termpotentiationandassociativelearning6.
NPS2390(#N-340) isahighlypure,synthetic,andbiologicallyactivecompound.
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直接抗丙肝病毒新药中的致癌性研究评价
http://www.cde.org.cn/dzkw.do?method=largePage&id=313645
于春荣，笪红远，王庆利
（国家食品药品监督管理总局药品审评中心，北京100038）
【摘要】随着对丙肝病毒（HCV）研究深入，不同靶点直接抗病毒治疗药物（DAA）逐渐成为慢性丙型肝炎（CHC）治疗领域的关注焦点之一。本文聚焦在致癌性试验方面，经检索FDA、EMA等监管机构公开信息，汇集了已上市HCVDAA药物致癌性试验信息，以期丰富对CHCDAA药物致癌性的了解。
【关键词】慢性丙型病毒性肝炎；致癌性试验；抗病毒治疗；药物研发
随着对丙肝病毒（HCV）复制、生命周期及病毒蛋白晶型结构认识的深入，发达国家制药公司不断加大投资研发新的直接抗病毒药（DAA）药物[1]。目前DAA药物研发热点主要集中在非结构蛋白3/4A（NS3/4A）酶抑制剂、NS5B多聚酶抑制剂及NS5A抑制剂等。自2011年FDA批准第一个NS3/4A蛋白酶抑制剂之后，在2011-2016年相继批准了5个单药、5个复方药等共10个新药用于丙肝；我国目前尚未有HCVDAA药物上市，目前已有多家注册申请批准进入临床试验中。
临床治疗CHC用药需求的迫切性，研发新药受到社会的高度关注，企业积极对研发丙肝药物的投入，政府监管发布支持性措施[2，3]，如国家食品药品监督管理总局将丙肝治疗药物注册申请纳入优先审评程序、优化临床试验申请的审评审批、加快临床急需药品的审批等。
致癌性试验评价对CHCDAA评价的意义既对临床长期或反复使用的安全性提示具有价值，也丰富对DAA药物特性的深入了解。CHCDAA用药时间与治疗效果密切关联，申请注册上市都可能需要开展对新药致癌性进行评估。
一、致癌性试验法规内容
我国对新药进行致癌性研究有明确要求。自《药品注册管理办法》（2005年版）开始明确规定预期临床连续用药6个月以上或需经常间歇使用的药物应进行致癌试验，并指出进行致癌试验的多个考虑因素；2007年1月国家局药审中心《治疗用生物制品非临床安全性技术审评一般原则》细化了致癌试验的要求；2009年10月“药物致癌试验必要性技术指导原则”专题讨论会，达成共识基本认同ICHS1A内容，并结合国内情况进行调整[4]，2010年4月国家局发布《药物致癌试验必要性的技术指导原则》。
目前国际上关于致癌性研究和结果评价有多个技术指导原则，主要包括：ICHS1A-药物致癌性试验必要性的指导原则；ICHS1B-药物致癌试验；ICHS1C-药物致癌性试验的剂量选择；FDA-啮齿类动物致癌性试验设计和结果分析的统计学考虑；FDA-致癌性试验设计方案的提交；EMEA-致癌性风险潜力；EMEA-XHMPSWP-对采用转基因动物开展致癌性试验的建议；EMEA-治疗HIV药品的致癌性风险等。这些指导原则对在我国开展致癌性研究有很好的参考意义和价值。
美国FDA要求，一般药物使用3个月或更长时间，需要进行致癌试验。所以在美国大部分长期使用的药物在广泛应用于人体之前，都已进行动物致癌试验；欧洲“欧共体药品管理条例”规定需要进行致癌试验情况：包括长期应用的药物，即至少6个月的连续用药，或频繁的间歇性用药以致总的暴露量与前者相似的药物[4]；日本1990年“药物毒性研究指导原则手册”：如果临床预期连续用药6个月或更长时间，则需要进行致癌试验。尽管连续用药少于6个月，如果存在潜在致癌性因素，也可能需要进行致癌试验。
二、致癌性试验考虑
致癌性试验是药物非临床安全性评价中的重要内容，目的是考察药物对动物的潜在致癌作用以评价和预测人体长期用药中的致癌风险。其试验设计涉及对一系列潜在致癌性关键信息的判定[5，6]，如遗传毒性试验的研究结果、重复给药毒性试验的结果提示、预期患者人群、临床给药方案、动物和人体药效动力学和药代动力学的对应关系等。
1、潜在致癌因素
如果某些药物存在潜在致癌的担忧因素，可能需要进行致癌试验。应慎重评价这些潜在致癌因素，因为这是大多数药物进行致癌试验的最主要理由。应考虑的几个因素包括：
（1）已有证据显示此类药物具有与人类相关的潜在致癌性；
（2）其构效关系提示致癌的风险；
（3）重复给药毒性试验中有癌前病变的证据；
（4）导致局部组织反应或其它病理生理变化的化合物或其代谢产物在组织内长期滞留。
2、用药时间
预期临床用药期至少连续6个月的药物一般应进行致癌试验。大多数疗程为3个月的药物通常不会仅用到3个月，可能连续用药达6个月。某些类型的化合物可能不会连续用药达6个月，但可能以间歇的方式重复使用。治疗慢性和复发性疾病（包括过敏性鼻炎、抑郁症和焦虑症），而需经常间歇使用的药物，一般也需进行致癌试验。某些可能导致暴露时间延长的释药系统，也应考虑进行致癌试验。除非有潜在致癌因素存在，短期接触或非经常使用的药物（如麻醉药和放射性同位素标记的显影剂），通常不需进行致癌试验。
3、适应症和患者人群
当特定适应症人群的预期寿命较短时（如2～3年之内），可能不要求进行长期致癌试验。用于晚期全身肿瘤的抗肿瘤药物，通常不需要进行致癌试验。当抗肿瘤药物较为有效并能明显延长生命的情况下，后期有继发性肿瘤的担忧。当这些药物拟用于非带瘤患者的辅助治疗或非肿瘤适应症长期使用时，通常需要进行致癌试验。
4、给药途径
动物的给药途径应尽可能与拟用的临床途径相一致；如果不同给药途径下代谢及系统暴露量相似，可采用其中一种给药途径开展致癌试验；此种情况下，应充分关注与临床给药途径相关的组织器官（如与吸入剂使用相关的肺部）中受试药是否得到充分暴露。药代动力学分布数据可提供受试药是否得到充分暴露的证据。
5、全身暴露程度
局部用药（如皮肤和眼科用药）可能需要进行致癌试验。系统暴露量非常小的局部用药不需要以经口给药途径来评价其对内脏器官的潜在致癌作用；若有潜在光致癌性担忧，可能需要进行皮肤给药致癌试验（通常用小鼠）。除非有明显的全身暴露或相关担忧，经眼给予的药物通常不需要进行致癌试验。
对于化合物改盐、改酸根或碱基的情况，若已有原化合物致癌试验数据，应提供其与原化合物比较的药代动力学、药效学或毒性等方面无明显改变的证据。当药物暴露量和毒性发生变化时，可能需进行桥接研究来确定是否需要进行新的致癌试验。对于酯类和络合衍生物，上述类似数据对考虑是否需进行新的致癌试验是有价值的，应根据具体情况具体分析。
动物致癌试验的结果与人体的相关性仍然存在一些争议，作用机制的研究对评价动物出现的肿瘤与人体的相关性是有价值的。动物致癌试验出现阳性结果时的进一步研究，通过探讨其作用机制，可以有助于评判是否存在对人体的潜在致癌作用趋势。
三、CHCDAA药物致癌性试验评价
致癌试验通常应在申请上市前完成[7]。若对患者人群存在特殊担忧，在进行大样本临床试验之前需完成啮齿类动物的致癌试验。对于开发用于治疗某些严重疾病（如艾滋病）的药物，申请上市前可不必进行动物致癌试验，但在上市后应进行这些试验，这样可加快治疗危及生命或导致严重衰弱疾病药物的上市，尤其是没有满意的治疗方法时。
以下通过检索和整理已批准上市DAA资讯，对致癌性试验信息，包括动物种属、给药周期、致癌性试验提交的时间进行简要归纳。
1、Victrelis（活性成分：boceprevir）
2011年5月，默克的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Victrelis（活性成分：boceprevir）上市[8]。Victrelis的制剂规格为200mg/粒。
参照2011年5月FDA批准的说明书所述：用法用量为每天口服用药，一次800mg，每天3次（间隔7-9小时）。需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗基因1型慢性丙肝患者，提高SVR至80%，疗程也可缩短至24周。致癌性信息：boceprevir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠最大给药剂量分别为650mg/kg和500mg/kg，雌雄大鼠的最大给药剂量分别为100mg/kg和125mg/kg。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的2.3倍（雄）和6倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量与人日给药量的暴露量相似。
2、Incivek（活性成分：telaprevir）
2011年5月，VERTEXPHARMS公司的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Incivek（活性成分：telaprevir）上市[8]。Incivek的制剂规格为375mg/片。
参照2011年5月FDA批准的说明书所述：用法用量为每天口服用药，一次750mg，每天3次（间隔7-9小时）。需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12周。致癌性信息：telaprevir开展的细菌回复突变试验、哺乳动物染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。由于telaprevir未见遗传毒性，且临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
3、Olysio（活性成分：simeprevir）
2013年11月，强生公司的Olysio（活性成分：simeprevir）上市[8]，属NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂。剂型为胶囊剂，规格为150mg/粒，适用于联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗基因1型感染者或没有Q80K突变的基因1a感染者。2015年10月，扩展至可治疗HCV基因1型或4型患者。
参照2013年11月FDA批准的说明书所述：simeprevir用法用量为每天口服1次，一次150mg，需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12周。致癌性信息：simeprevir开展的细菌回复突变试验、小鼠淋巴瘤试验、小鼠微核试验结果阴性。由于simeprevir临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
2014年11月批准更新的说明书中所述：增加了simeprevir与sofosbuvir联用的疗法，两药联用用于初治或经治的丙肝患者，伴有或不伴有肝硬化，疗程均为24周。有关致癌性信息方面未见有更新。
4、Sovaldi（活性成分：sofosbuvir）
2013年12月，吉利德的Sovaldi（活性成分：sofosbuvir）上市[8]，属NS5B聚合酶抑制剂。剂型为片剂，规格为400mg/片，适用于与IFN和RBV联用，或仅与RBV联用，治疗HCV患者（基因1、2、3、4型）及HCV和HIV-1合并感染者。
参照2013年12月FDA批准的说明书所述：sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次400mg，需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12-24周。需要进行肝移植的肝癌患者临床用药需48周。致癌性信息部分仅描述了sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。
随后FDA批准的2014年11月的说明书中增加了对致癌性信息内容：sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的7倍（雄）和30倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的13倍（雄）和17倍（雌）。
5、Harvoni（活性成分：Ledipasvir和sofosbuvir）
2014年10月，吉利德的全口服药物Harvoni（活性成分：Ledipasvir和sofosbuvir）上市[8]。Harvoni是NS5B聚合酶抑制剂sofosbuvir和蛋白酶NS5A抑制剂ledipasvir的复方组合。剂型为片剂，sofosbuvir/ledipasvir规格为400mg/90mg。它是第一个批准用于治疗基因1型丙肝感染且不需要联合用药的全口服抗丙肝方案，可以单药使用，也可以和其它口服制剂联合使用。Harvoni不含IFN或RBV，耐受性有了极大的提高，且副作用较少，常见不良反应为疲劳、头痛等轻微症状。2015年11月，扩展至可治疗HCV基因1、4、5、6型患者。
参照2014年10月FDA批准的说明书所述：ledipasvir和sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次90mg（ledipasvir）和400mg（sofosbuvir），初治未肝硬化或已肝硬化的患者及经治未肝硬化的丙肝患者，疗程为12周；经治已肝硬化的丙肝患者，疗程为24周。致癌性信息部分描述：Ledipasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。Ledipasvir开展的小鼠和大鼠致癌性试验正在进行中。sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的4倍（雄）和18倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的8倍（雄）和10倍（雌）。
随后FDA批准的2015年11月的说明书中增加了对Ledipasvir的小鼠致癌性信息内容：Ledipasvir开展了转基因小鼠6个月的致癌性试验，未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。
至2016年6月的说明书增加了对Ledipasvir的大鼠致癌性信息内容：Ledipasvir开展的2年大鼠致癌性试验，雌雄大鼠给药剂量分别达100mg/kg/day和30mg/kg/day，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的10倍（雄）和4倍（雌）。
6、ViekiraPak（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）
2014年12月，FDA批准艾伯维的抗丙肝复方ViekiraPak（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）[8]，ViekiraPak是NS5A蛋白酶抑制剂Ombitasvir、NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂paritaprevir、NS5B聚合酶抑制剂dasabuvir、CYP3A抑制剂ritonavir的复方组合。剂型为片剂，Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir规格为12.5/75/50mg，dasabuvir规格为250mg。
参照2014年12月FDA批准的说明书所述：用法用量为Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir每天早上口服1次，每次2片（12.5/75/50mg）；dasabuvir每天早晚各口服1次，一次250mg。本品单用或与RBV联用治疗HCV基因1型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，或是合并感染HIV患者，疗程为12或24周。致癌性信息部分描述：Ombitasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（150mg/kg/day）未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。Paritaprevir开展的人外周血淋巴细胞染色体畸变试验结果阳性，细菌回复突变试验、小鼠微核试验、彗星试验结果阴性。Paritaprevir和ritonavir开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（300/30mg/kg/day）未见致癌性；同样剂量下在大鼠两年的致癌性试验也未见致癌性，Paritaprevir该剂量下的暴露量相当于人用剂量150mg的9倍。Dasabuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（2000mg/kg/day）未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。
随后FDA批准的2015年7月的说明书中增加了对Ombitasvir和Dasabuvir的致癌性信息内容：Ombitasvir开展的大鼠2年致癌性试验，高剂量下（800mg/kg/day）未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人用剂量25mg的16倍。Dasabuvir开展的大鼠2年致癌性试验，高剂量下（30mg/kg/day）未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人用剂量500mg的19倍。
7、Daklinza（活性成分：daclatasvirdihydrochloride）
2015年7月，施贵宝的Daklinza（活性成分：daclatasvirdihydrochloride）蛋白酶NS5A抑制剂获得FDA批准上市[8]。剂型为片剂，规格有90mg、60mg和30mg三种。联合Sovaldi用于GT3慢性丙肝成人患者的治疗，疗程为12周。2016年2月，联合Sovaldi和RBV，或仅联合Sovaldi扩展至可治疗HCV基因1或3型患者。
参照2015年7月FDA批准的说明书所述：用法用量为Daclatasvir每天口服1次，每次60mg。本品与CYP3A强抑制剂联用，需降低剂量为每天1次口服给药，每次30mg；与CYP3A中度诱导剂联用，需提高剂量为每天1次口服给药，每次90mg。致癌性信息部分描述：Daclatasvir开展的细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（300mg/kg/day）未见致癌性；大鼠2年致癌性试验，高剂量下（50mg/kg/day）也未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人临床拟用剂量的6倍。
8、Zepatier（活性成分：elbasvir/grazoprevir）
2016年1月，FDA批准默沙东的抗丙肝复方Zepatier（活性成分：elbasvir/grazoprevir）[8]，是NS5A蛋白酶抑制剂Elbasvir，NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Grazoprevir的复方组合。剂型为片剂，Elbasvir/Grazoprevir规格为50/100mg。
参照2016年1月FDA批准的说明书所述：用法用量为Elbasvir/Grazoprevir餐前或餐后每天口服1片。本品单用或与RBV联用治疗慢性HCV基因1型或4型初治或经治患者，或合并感染HIV-1者，疗程为12或16周。致癌性信息部分描述：Elbasvir和Grazoprevir开展的细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性；由于用药周期少于6个月，或缺乏特殊原因的担忧，Elbasvir或Grazoprevir暂未开展致癌性试验。但进行了CD-1小鼠重复口服给药3个月的剂量探索试验。
9、EPCLUSA（活性成分：SOFOSBUVIR;VELPATASVIR）
2016年6月，吉利德的全口服药物EPCLUSA（活性成分：velpatasvir和sofosbuvir）获得FDA批准上市[8]。EPCLUSA是NS5B聚合酶抑制剂sofosbuvir和蛋白酶NS5A抑制剂velpatasvir的复方组合。剂型为片剂，sofosbuvir/velpatasvir规格为400mg/100mg。用于治疗HCV全基因型（1、2、3、4、5、6型）患者。
参照2016年6月FDA批准的说明书所述：velpatasvir和sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次100mg（velpatasvir）和400mg（sofosbuvir），无肝硬化或代偿性肝硬化的丙肝患者（Child-PughA级），疗程为12周；失代偿性肝硬化的丙肝患者（Child-PughB和C级），与利巴韦林联合治疗，疗程为12周。致癌性信息部分描述：velpatasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性。velpatasvir开展的小鼠和大鼠致癌性试验正在进行中。sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的4倍（雄）和18倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的8倍（雄）和10倍（雌）。
10、ViekiraXR（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）
2016年7月，FDA批准艾伯维的抗丙肝复方ViekiraXR（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）[8]，ViekiraXR药物中的活性成分与ViekiraPark相同，不同的是ViekiraXR为缓释片剂，片剂中各活性成分的含量dasabuvir/Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir分别为200/8.33/50/33.33mg。推荐临床用量为每天1次，1次3片，需与食物一起服用。用于治疗HCV基因1b型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，每天伴服2次利巴韦林；与RBV联用治疗HCV基因1a型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，不需要伴服利巴韦林。
表1不同靶点的DAA药物致癌性试验信息
靶点
NS3/4A蛋白酶
抑制剂
NS3/4A蛋白酶
抑制剂
NS3/4A蛋白酶
抑制剂
NS5B聚合酶
抑制剂
NS5A蛋白酶
抑制剂
商品名
Victrelis
Incivek
Olysio
Sovaldi
Daklinza
FDA批准
使用周期
基于病毒
的应答率
12W
12W
24W
12-24W
或48W
12或24W
致癌试验
有
无
无
有
有
结果
阴性
无
无
阴性
阴性
FDA考虑
/
由于telaprevir未见遗传毒性，且临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
由于simeprevir临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
/
/
注：W：周数。下同。
表2不同靶点的DAA药物致癌性试验信息归纳
靶点
NS5B聚合酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂的复方
NS5A蛋白酶抑制剂、NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂、CYP3A抑制剂的复方
NS5A蛋白酶抑制剂、NS3/4A蛋白酶抑制剂的复方
NS5B聚合酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂的复方
商品名
Harvoni
ViekiraPak
Zepatier
EPCLUSA
FDA批准
使用周期
12或24W
12或24W
12或16W
12W
致癌试验
有
无
有
结果
阴性
无
velpatasvir小鼠和大鼠2年致癌性试验正在进行中。
sofosbuvir致癌性试验结果阴性。
FDA考虑
/
由于用药周期少于6个月，或缺乏特殊原因的担忧，所以未要求进行致癌性评价。
/
表3不同靶点的DAA药物致癌性试验信息归纳
商品名
Victrelis
Incivek
Olysio
Sovaldi
Harvoni
ViekiraPak
Daklinza
Zepatier
EPCLUSA
批准
时间
2011.5
2011.5
2013.11
2013.12
2014.1
2014.12
2015.7
2016.1
2016.6
致癌性试验提交时间
2011.5
/
/
2014.11
2014.10；
2015.11；
2016.6
2014.12；
2015.7
2015.7
/
2016.6；
待更新velpatasvir小鼠和大鼠致癌性试验结果
提交的致癌性试验
小鼠和大鼠2年试验
/
/
小鼠和大鼠2年试验
转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验；
小鼠和大鼠2年试验
转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验
转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验
/
四、DAA药物致癌性评价的提示
（一）是否需要开展致癌性评价，取决于药物在临床使用后体内达到的持续性病毒应答，新一代的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂与干扰素和利巴韦林联用临床拟用疗程缩短至12周，参照相关技术指导原则要求，遗传试验结果阴性及重复给药毒性试验对潜在致癌性未有提示的基础上，FDA接受其不评价致癌性而准许药物上市。当然临床疗程缩短与患者人群的选择至关重要。随后批准上市的NS5A、5B抑制剂单独使用或两个及以上的DAA药物联用均对致癌性试验进行了评价。
（二）提交致癌性试验结果的时间，一般情况下致癌试验需在申请上市前完成提交。若对患者人群存在特殊担忧，在进行大样本临床试验之前需完成啮齿类动物的致癌试验。对于开发用于治疗某些严重疾病（如艾滋病）的药物，可在上市后应进行致癌性试验。可能是由于临床治疗用药需求的迫切性，FDA对已批准的DAA药物未要求在上市前必须提供致癌性试验结果，除ViekiraXR外，在上述提到的9个药物中，有2个（2/9）是批准上市的说明书中提供了致癌性试验结果；3个（3/9）由于未见遗传毒性，且临床用药周期少于6个月，所以未要求进行致癌性评价；3个（3/9）在批准上市的说明书中提供了部分致癌性试验结果，于次年对剩下的致癌性试验结果进行了补充；1个（1/9）批准上市的说明书中未提供致癌性结果，次年发布的说明书中对致癌性试验结果进行了补充，从说明书更新的时间上来看，在上市后开展了致癌性试验。这些信息使得研发者应对临床前安全性评价的重要性有更深的理解。
（三）致癌性试验的动物种属选择，有两种方案：一为小鼠和大鼠均开展2年的致癌性评价，二是转基因小鼠6个月试验和大鼠2年的致癌性评价。如何去选择可权衡利弊后，慎重作出决定。
五、评价思考和建议
新药研发需根据临床开发计划考虑开展必要的致癌性试验。鉴于致癌性试验周期长、费用高，试验较为复杂，申请人需要对致癌性试验设计和结果与监管部门加强沟通交流。随着对HCV研究的不断深入，推进了不同靶点DAA药物研发进程，目前已有部分新药进入II期/III期临床试验阶段，其中非临床安全性评价面临的一个问题与致癌性试验有关。国外该类药物申报进口注册也进入上市申请阶段，对致癌性试验研究和评价也积累了一定经验，为国内新药致癌性试验研究和评价提供参考、借鉴。
大多数疗程为3个月的药物通常不会仅用到3个月，可能连续用药多于3个月，可能以间歇的方式重复使用。在上市注册申请时必须提供致癌性试验研究数据资料是基于如下潜在致癌因素：1、已有证据显示此类药物具有与人类相关的潜在致癌性；2、其构效关系提示致癌的风险；3、重复给药毒性试验中有癌前病变的证据；4、导致局部组织反应或其它病理生理变化的化合物或其代谢产物在组织内长期滞留。
因此涉及上述因素的药物，申请上市注册前必须完成致癌试验并在注册申请时一并提供试验数据资料。对于明确治疗时间短于3个月的，或改良新药通过比较药代动力学、药效学、毒性等方面未见明显改变证据的，是否需进行新的致癌试验，或提交致癌性试验数据的时间，根据具体情况而定。
【参考文献】
[1]田月、赵志刚.全球重要领域的新药研发与进展.药品评价.2015年第12卷第18期.
[2]国家食品药品监督管理总局关于药品注册审评审批若干政策的公告（2015年第230号），2015年11月11日颁布.
[3]总局关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见.食药监药化管（2016）19号，2016年2月26日颁布.
[4]《药物致癌试验必要性的技术指导原则》（2010年）http://www.cdeapp.org.cn/office/zdyz/zdyzShow?codeZid=28fe4134b32219b93c8c4b4c464c847b.2010年4月22日颁布.
[5]ICHS1A,NeedforCarcinogenicityStudiesofPharmaceuticals.(CurrentStep4version,dated29November1995)
[6]ICHS6(R1),PreclinicalSafetyEvaluationofBiotechnology-DerivedPharmaceuticals.(dated12June2011).
[7]ICH,S1B:TestingforCarcinogenicityofPharmaceuticals.(CurrentStep4version,dated16July1997)
[8]Drugs@FDA.http://www.accessdata.fda.gov.scripts.cder.Drugsatfda/index.cfm.
直接抗丙肝病毒新药中的致癌性研究评价
于春荣，笪红远，王庆利
（国家食品药品监督管理总局药品审评中心，北京100038）
【摘要】随着对丙肝病毒（HCV）研究深入，不同靶点直接抗病毒治疗药物（DAA）逐渐成为慢性丙型肝炎（CHC）治疗领域的关注焦点之一。本文聚焦在致癌性试验方面，经检索FDA、EMA等监管机构公开信息，汇集了已上市HCVDAA药物致癌性试验信息，以期丰富对CHCDAA药物致癌性的了解。
【关键词】慢性丙型病毒性肝炎；致癌性试验；抗病毒治疗；药物研发
随着对丙肝病毒（HCV）复制、生命周期及病毒蛋白晶型结构认识的深入，发达国家制药公司不断加大投资研发新的直接抗病毒药（DAA）药物[1]。目前DAA药物研发热点主要集中在非结构蛋白3/4A（NS3/4A）酶抑制剂、NS5B多聚酶抑制剂及NS5A抑制剂等。自2011年FDA批准第一个NS3/4A蛋白酶抑制剂之后，在2011-2016年相继批准了5个单药、5个复方药等共10个新药用于丙肝；我国目前尚未有HCVDAA药物上市，目前已有多家注册申请批准进入临床试验中。
临床治疗CHC用药需求的迫切性，研发新药受到社会的高度关注，企业积极对研发丙肝药物的投入，政府监管发布支持性措施[2，3]，如国家食品药品监督管理总局将丙肝治疗药物注册申请纳入优先审评程序、优化临床试验申请的审评审批、加快临床急需药品的审批等。
致癌性试验评价对CHCDAA评价的意义既对临床长期或反复使用的安全性提示具有价值，也丰富对DAA药物特性的深入了解。CHCDAA用药时间与治疗效果密切关联，申请注册上市都可能需要开展对新药致癌性进行评估。
一、致癌性试验法规内容
我国对新药进行致癌性研究有明确要求。自《药品注册管理办法》（2005年版）开始明确规定预期临床连续用药6个月以上或需经常间歇使用的药物应进行致癌试验，并指出进行致癌试验的多个考虑因素；2007年1月国家局药审中心《治疗用生物制品非临床安全性技术审评一般原则》细化了致癌试验的要求；2009年10月“药物致癌试验必要性技术指导原则”专题讨论会，达成共识基本认同ICHS1A内容，并结合国内情况进行调整[4]，2010年4月国家局发布《药物致癌试验必要性的技术指导原则》。
目前国际上关于致癌性研究和结果评价有多个技术指导原则，主要包括：ICHS1A-药物致癌性试验必要性的指导原则；ICHS1B-药物致癌试验；ICHS1C-药物致癌性试验的剂量选择；FDA-啮齿类动物致癌性试验设计和结果分析的统计学考虑；FDA-致癌性试验设计方案的提交；EMEA-致癌性风险潜力；EMEA-XHMPSWP-对采用转基因动物开展致癌性试验的建议；EMEA-治疗HIV药品的致癌性风险等。这些指导原则对在我国开展致癌性研究有很好的参考意义和价值。
美国FDA要求，一般药物使用3个月或更长时间，需要进行致癌试验。所以在美国大部分长期使用的药物在广泛应用于人体之前，都已进行动物致癌试验；欧洲“欧共体药品管理条例”规定需要进行致癌试验情况：包括长期应用的药物，即至少6个月的连续用药，或频繁的间歇性用药以致总的暴露量与前者相似的药物[4]；日本1990年“药物毒性研究指导原则手册”：如果临床预期连续用药6个月或更长时间，则需要进行致癌试验。尽管连续用药少于6个月，如果存在潜在致癌性因素，也可能需要进行致癌试验。
二、致癌性试验考虑
致癌性试验是药物非临床安全性评价中的重要内容，目的是考察药物对动物的潜在致癌作用以评价和预测人体长期用药中的致癌风险。其试验设计涉及对一系列潜在致癌性关键信息的判定[5，6]，如遗传毒性试验的研究结果、重复给药毒性试验的结果提示、预期患者人群、临床给药方案、动物和人体药效动力学和药代动力学的对应关系等。
1、潜在致癌因素
如果某些药物存在潜在致癌的担忧因素，可能需要进行致癌试验。应慎重评价这些潜在致癌因素，因为这是大多数药物进行致癌试验的最主要理由。应考虑的几个因素包括：
（1）已有证据显示此类药物具有与人类相关的潜在致癌性；
（2）其构效关系提示致癌的风险；
（3）重复给药毒性试验中有癌前病变的证据；
（4）导致局部组织反应或其它病理生理变化的化合物或其代谢产物在组织内长期滞留。
2、用药时间
预期临床用药期至少连续6个月的药物一般应进行致癌试验。大多数疗程为3个月的药物通常不会仅用到3个月，可能连续用药达6个月。某些类型的化合物可能不会连续用药达6个月，但可能以间歇的方式重复使用。治疗慢性和复发性疾病（包括过敏性鼻炎、抑郁症和焦虑症），而需经常间歇使用的药物，一般也需进行致癌试验。某些可能导致暴露时间延长的释药系统，也应考虑进行致癌试验。除非有潜在致癌因素存在，短期接触或非经常使用的药物（如麻醉药和放射性同位素标记的显影剂），通常不需进行致癌试验。
3、适应症和患者人群
当特定适应症人群的预期寿命较短时（如2～3年之内），可能不要求进行长期致癌试验。用于晚期全身肿瘤的抗肿瘤药物，通常不需要进行致癌试验。当抗肿瘤药物较为有效并能明显延长生命的情况下，后期有继发性肿瘤的担忧。当这些药物拟用于非带瘤患者的辅助治疗或非肿瘤适应症长期使用时，通常需要进行致癌试验。
4、给药途径
动物的给药途径应尽可能与拟用的临床途径相一致；如果不同给药途径下代谢及系统暴露量相似，可采用其中一种给药途径开展致癌试验；此种情况下，应充分关注与临床给药途径相关的组织器官（如与吸入剂使用相关的肺部）中受试药是否得到充分暴露。药代动力学分布数据可提供受试药是否得到充分暴露的证据。
5、全身暴露程度
局部用药（如皮肤和眼科用药）可能需要进行致癌试验。系统暴露量非常小的局部用药不需要以经口给药途径来评价其对内脏器官的潜在致癌作用；若有潜在光致癌性担忧，可能需要进行皮肤给药致癌试验（通常用小鼠）。除非有明显的全身暴露或相关担忧，经眼给予的药物通常不需要进行致癌试验。
对于化合物改盐、改酸根或碱基的情况，若已有原化合物致癌试验数据，应提供其与原化合物比较的药代动力学、药效学或毒性等方面无明显改变的证据。当药物暴露量和毒性发生变化时，可能需进行桥接研究来确定是否需要进行新的致癌试验。对于酯类和络合衍生物，上述类似数据对考虑是否需进行新的致癌试验是有价值的，应根据具体情况具体分析。
动物致癌试验的结果与人体的相关性仍然存在一些争议，作用机制的研究对评价动物出现的肿瘤与人体的相关性是有价值的。动物致癌试验出现阳性结果时的进一步研究，通过探讨其作用机制，可以有助于评判是否存在对人体的潜在致癌作用趋势。
三、CHCDAA药物致癌性试验评价
致癌试验通常应在申请上市前完成[7]。若对患者人群存在特殊担忧，在进行大样本临床试验之前需完成啮齿类动物的致癌试验。对于开发用于治疗某些严重疾病（如艾滋病）的药物，申请上市前可不必进行动物致癌试验，但在上市后应进行这些试验，这样可加快治疗危及生命或导致严重衰弱疾病药物的上市，尤其是没有满意的治疗方法时。
以下通过检索和整理已批准上市DAA资讯，对致癌性试验信息，包括动物种属、给药周期、致癌性试验提交的时间进行简要归纳。
1、Victrelis（活性成分：boceprevir）
2011年5月，默克的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Victrelis（活性成分：boceprevir）上市[8]。Victrelis的制剂规格为200mg/粒。
参照2011年5月FDA批准的说明书所述：用法用量为每天口服用药，一次800mg，每天3次（间隔7-9小时）。需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗基因1型慢性丙肝患者，提高SVR至80%，疗程也可缩短至24周。致癌性信息：boceprevir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠最大给药剂量分别为650mg/kg和500mg/kg，雌雄大鼠的最大给药剂量分别为100mg/kg和125mg/kg。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的2.3倍（雄）和6倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量与人日给药量的暴露量相似。
2、Incivek（活性成分：telaprevir）
2011年5月，VERTEXPHARMS公司的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Incivek（活性成分：telaprevir）上市[8]。Incivek的制剂规格为375mg/片。
参照2011年5月FDA批准的说明书所述：用法用量为每天口服用药，一次750mg，每天3次（间隔7-9小时）。需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12周。致癌性信息：telaprevir开展的细菌回复突变试验、哺乳动物染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。由于telaprevir未见遗传毒性，且临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
3、Olysio（活性成分：simeprevir）
2013年11月，强生公司的Olysio（活性成分：simeprevir）上市[8]，属NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂。剂型为胶囊剂，规格为150mg/粒，适用于联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗基因1型感染者或没有Q80K突变的基因1a感染者。2015年10月，扩展至可治疗HCV基因1型或4型患者。
参照2013年11月FDA批准的说明书所述：simeprevir用法用量为每天口服1次，一次150mg，需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12周。致癌性信息：simeprevir开展的细菌回复突变试验、小鼠淋巴瘤试验、小鼠微核试验结果阴性。由于simeprevir临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
2014年11月批准更新的说明书中所述：增加了simeprevir与sofosbuvir联用的疗法，两药联用用于初治或经治的丙肝患者，伴有或不伴有肝硬化，疗程均为24周。有关致癌性信息方面未见有更新。
4、Sovaldi（活性成分：sofosbuvir）
2013年12月，吉利德的Sovaldi（活性成分：sofosbuvir）上市[8]，属NS5B聚合酶抑制剂。剂型为片剂，规格为400mg/片，适用于与IFN和RBV联用，或仅与RBV联用，治疗HCV患者（基因1、2、3、4型）及HCV和HIV-1合并感染者。
参照2013年12月FDA批准的说明书所述：sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次400mg，需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12-24周。需要进行肝移植的肝癌患者临床用药需48周。致癌性信息部分仅描述了sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。
随后FDA批准的2014年11月的说明书中增加了对致癌性信息内容：sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的7倍（雄）和30倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的13倍（雄）和17倍（雌）。
5、Harvoni（活性成分：Ledipasvir和sofosbuvir）
2014年10月，吉利德的全口服药物Harvoni（活性成分：Ledipasvir和sofosbuvir）上市[8]。Harvoni是NS5B聚合酶抑制剂sofosbuvir和蛋白酶NS5A抑制剂ledipasvir的复方组合。剂型为片剂，sofosbuvir/ledipasvir规格为400mg/90mg。它是第一个批准用于治疗基因1型丙肝感染且不需要联合用药的全口服抗丙肝方案，可以单药使用，也可以和其它口服制剂联合使用。Harvoni不含IFN或RBV，耐受性有了极大的提高，且副作用较少，常见不良反应为疲劳、头痛等轻微症状。2015年11月，扩展至可治疗HCV基因1、4、5、6型患者。
参照2014年10月FDA批准的说明书所述：ledipasvir和sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次90mg（ledipasvir）和400mg（sofosbuvir），初治未肝硬化或已肝硬化的患者及经治未肝硬化的丙肝患者，疗程为12周；经治已肝硬化的丙肝患者，疗程为24周。致癌性信息部分描述：Ledipasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。Ledipasvir开展的小鼠和大鼠致癌性试验正在进行中。sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的4倍（雄）和18倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的8倍（雄）和10倍（雌）。
随后FDA批准的2015年11月的说明书中增加了对Ledipasvir的小鼠致癌性信息内容：Ledipasvir开展了转基因小鼠6个月的致癌性试验，未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。
至2016年6月的说明书增加了对Ledipasvir的大鼠致癌性信息内容：Ledipasvir开展的2年大鼠致癌性试验，雌雄大鼠给药剂量分别达100mg/kg/day和30mg/kg/day，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的10倍（雄）和4倍（雌）。
6、ViekiraPak（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）
2014年12月，FDA批准艾伯维的抗丙肝复方ViekiraPak（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）[8]，ViekiraPak是NS5A蛋白酶抑制剂Ombitasvir、NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂paritaprevir、NS5B聚合酶抑制剂dasabuvir、CYP3A抑制剂ritonavir的复方组合。剂型为片剂，Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir规格为12.5/75/50mg，dasabuvir规格为250mg。
参照2014年12月FDA批准的说明书所述：用法用量为Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir每天早上口服1次，每次2片（12.5/75/50mg）；dasabuvir每天早晚各口服1次，一次250mg。本品单用或与RBV联用治疗HCV基因1型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，或是合并感染HIV患者，疗程为12或24周。致癌性信息部分描述：Ombitasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（150mg/kg/day）未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。Paritaprevir开展的人外周血淋巴细胞染色体畸变试验结果阳性，细菌回复突变试验、小鼠微核试验、彗星试验结果阴性。Paritaprevir和ritonavir开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（300/30mg/kg/day）未见致癌性；同样剂量下在大鼠两年的致癌性试验也未见致癌性，Paritaprevir该剂量下的暴露量相当于人用剂量150mg的9倍。Dasabuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（2000mg/kg/day）未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。
随后FDA批准的2015年7月的说明书中增加了对Ombitasvir和Dasabuvir的致癌性信息内容：Ombitasvir开展的大鼠2年致癌性试验，高剂量下（800mg/kg/day）未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人用剂量25mg的16倍。Dasabuvir开展的大鼠2年致癌性试验，高剂量下（30mg/kg/day）未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人用剂量500mg的19倍。
7、Daklinza（活性成分：daclatasvirdihydrochloride）
2015年7月，施贵宝的Daklinza（活性成分：daclatasvirdihydrochloride）蛋白酶NS5A抑制剂获得FDA批准上市[8]。剂型为片剂，规格有90mg、60mg和30mg三种。联合Sovaldi用于GT3慢性丙肝成人患者的治疗，疗程为12周。2016年2月，联合Sovaldi和RBV，或仅联合Sovaldi扩展至可治疗HCV基因1或3型患者。
参照2015年7月FDA批准的说明书所述：用法用量为Daclatasvir每天口服1次，每次60mg。本品与CYP3A强抑制剂联用，需降低剂量为每天1次口服给药，每次30mg；与CYP3A中度诱导剂联用，需提高剂量为每天1次口服给药，每次90mg。致癌性信息部分描述：Daclatasvir开展的细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（300mg/kg/day）未见致癌性；大鼠2年致癌性试验，高剂量下（50mg/kg/day）也未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人临床拟用剂量的6倍。
8、Zepatier（活性成分：elbasvir/grazoprevir）
2016年1月，FDA批准默沙东的抗丙肝复方Zepatier（活性成分：elbasvir/grazoprevir）[8]，是NS5A蛋白酶抑制剂Elbasvir，NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Grazoprevir的复方组合。剂型为片剂，Elbasvir/Grazoprevir规格为50/100mg。
参照2016年1月FDA批准的说明书所述：用法用量为Elbasvir/Grazoprevir餐前或餐后每天口服1片。本品单用或与RBV联用治疗慢性HCV基因1型或4型初治或经治患者，或合并感染HIV-1者，疗程为12或16周。致癌性信息部分描述：Elbasvir和Grazoprevir开展的细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性；由于用药周期少于6个月，或缺乏特殊原因的担忧，Elbasvir或Grazoprevir暂未开展致癌性试验。但进行了CD-1小鼠重复口服给药3个月的剂量探索试验。
9、EPCLUSA（活性成分：SOFOSBUVIR;VELPATASVIR）
2016年6月，吉利德的全口服药物EPCLUSA（活性成分：velpatasvir和sofosbuvir）获得FDA批准上市[8]。EPCLUSA是NS5B聚合酶抑制剂sofosbuvir和蛋白酶NS5A抑制剂velpatasvir的复方组合。剂型为片剂，sofosbuvir/velpatasvir规格为400mg/100mg。用于治疗HCV全基因型（1、2、3、4、5、6型）患者。
参照2016年6月FDA批准的说明书所述：velpatasvir和sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次100mg（velpatasvir）和400mg（sofosbuvir），无肝硬化或代偿性肝硬化的丙肝患者（Child-PughA级），疗程为12周；失代偿性肝硬化的丙肝患者（Child-PughB和C级），与利巴韦林联合治疗，疗程为12周。致癌性信息部分描述：velpatasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性。velpatasvir开展的小鼠和大鼠致癌性试验正在进行中。sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的4倍（雄）和18倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的8倍（雄）和10倍（雌）。
10、ViekiraXR（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）
2016年7月，FDA批准艾伯维的抗丙肝复方ViekiraXR（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）[8]，ViekiraXR药物中的活性成分与ViekiraPark相同，不同的是ViekiraXR为缓释片剂，片剂中各活性成分的含量dasabuvir/Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir分别为200/8.33/50/33.33mg。推荐临床用量为每天1次，1次3片，需与食物一起服用。用于治疗HCV基因1b型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，每天伴服2次利巴韦林；与RBV联用治疗HCV基因1a型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，不需要伴服利巴韦林。
表1不同靶点的DAA药物致癌性试验信息
靶点
NS3/4A蛋白酶
抑制剂
NS3/4A蛋白酶
抑制剂
NS3/4A蛋白酶
抑制剂
NS5B聚合酶
抑制剂
NS5A蛋白酶
抑制剂
商品名
Victrelis
Incivek
Olysio
Sovaldi
Daklinza
FDA批准
使用周期
基于病毒
的应答率
12W
12W
24W
12-24W
或48W
12或24W
致癌试验
有
无
无
有
有
结果
阴性
无
无
阴性
阴性
FDA考虑
/
由于telaprevir未见遗传毒性，且临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
由于simeprevir临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
/
/
注：W：周数。下同。
表2不同靶点的DAA药物致癌性试验信息归纳
靶点
NS5B聚合酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂的复方
NS5A蛋白酶抑制剂、NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂、CYP3A抑制剂的复方
NS5A蛋白酶抑制剂、NS3/4A蛋白酶抑制剂的复方
NS5B聚合酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂的复方
商品名
Harvoni
ViekiraPak
Zepatier
EPCLUSA
FDA批准
使用周期
12或24W
12或24W
12或16W
12W
致癌试验
有
无
有
结果
阴性
无
velpatasvir小鼠和大鼠2年致癌性试验正在进行中。
sofosbuvir致癌性试验结果阴性。
FDA考虑
/
由于用药周期少于6个月，或缺乏特殊原因的担忧，所以未要求进行致癌性评价。
/
表3不同靶点的DAA药物致癌性试验信息归纳
商品名
Victrelis
Incivek
Olysio
Sovaldi
Harvoni
ViekiraPak
Daklinza
Zepatier
EPCLUSA
批准
时间
2011.5
2011.5
2013.11
2013.12
2014.1
2014.12
2015.7
2016.1
2016.6
致癌性试验提交时间
2011.5
/
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2014.11
2014.10；
2015.11；
2016.6
2014.12；
2015.7
2015.7
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2016.6；
待更新velpatasvir小鼠和大鼠致癌性试验结果
提交的致癌性试验
小鼠和大鼠2年试验
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小鼠和大鼠2年试验
转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验；
小鼠和大鼠2年试验
转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验
转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验
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四、DAA药物致癌性评价的提示
（一）是否需要开展致癌性评价，取决于药物在临床使用后体内达到的持续性病毒应答，新一代的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂与干扰素和利巴韦林联用临床拟用疗程缩短至12周，参照相关技术指导原则要求，遗传试验结果阴性及重复给药毒性试验对潜在致癌性未有提示的基础上，FDA接受其不评价致癌性而准许药物上市。当然临床疗程缩短与患者人群的选择至关重要。随后批准上市的NS5A、5B抑制剂单独使用或两个及以上的DAA药物联用均对致癌性试验进行了评价。
（二）提交致癌性试验结果的时间，一般情况下致癌试验需在申请上市前完成提交。若对患者人群存在特殊担忧，在进行大样本临床试验之前需完成啮齿类动物的致癌试验。对于开发用于治疗某些严重疾病（如艾滋病）的药物，可在上市后应进行致癌性试验。可能是由于临床治疗用药需求的迫切性，FDA对已批准的DAA药物未要求在上市前必须提供致癌性试验结果，除ViekiraXR外，在上述提到的9个药物中，有2个（2/9）是批准上市的说明书中提供了致癌性试验结果；3个（3/9）由于未见遗传毒性，且临床用药周期少于6个月，所以未要求进行致癌性评价；3个（3/9）在批准上市的说明书中提供了部分致癌性试验结果，于次年对剩下的致癌性试验结果进行了补充；1个（1/9）批准上市的说明书中未提供致癌性结果，次年发布的说明书中对致癌性试验结果进行了补充，从说明书更新的时间上来看，在上市后开展了致癌性试验。这些信息使得研发者应对临床前安全性评价的重要性有更深的理解。
（三）致癌性试验的动物种属选择，有两种方案：一为小鼠和大鼠均开展2年的致癌性评价，二是转基因小鼠6个月试验和大鼠2年的致癌性评价。如何去选择可权衡利弊后，慎重作出决定。
五、评价思考和建议
新药研发需根据临床开发计划考虑开展必要的致癌性试验。鉴于致癌性试验周期长、费用高，试验较为复杂，申请人需要对致癌性试验设计和结果与监管部门加强沟通交流。随着对HCV研究的不断深入，推进了不同靶点DAA药物研发进程，目前已有部分新药进入II期/III期临床试验阶段，其中非临床安全性评价面临的一个问题与致癌性试验有关。国外该类药物申报进口注册也进入上市申请阶段，对致癌性试验研究和评价也积累了一定经验，为国内新药致癌性试验研究和评价提供参考、借鉴。
大多数疗程为3个月的药物通常不会仅用到3个月，可能连续用药多于3个月，可能以间歇的方式重复使用。在上市注册申请时必须提供致癌性试验研究数据资料是基于如下潜在致癌因素：1、已有证据显示此类药物具有与人类相关的潜在致癌性；2、其构效关系提示致癌的风险；3、重复给药毒性试验中有癌前病变的证据；4、导致局部组织反应或其它病理生理变化的化合物或其代谢产物在组织内长期滞留。
因此涉及上述因素的药物，申请上市注册前必须完成致癌试验并在注册申请时一并提供试验数据资料。对于明确治疗时间短于3个月的，或改良新药通过比较药代动力学、药效学、毒性等方面未见明显改变证据的，是否需进行新的致癌试验，或提交致癌性试验数据的时间，根据具体情况而定。
【参考文献】
[1]田月、赵志刚.全球重要领域的新药研发与进展.药品评价.2015年第12卷第18期.
[2]国家食品药品监督管理总局关于药品注册审评审批若干政策的公告（2015年第230号），2015年11月11日颁布.
[3]总局关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见.食药监药化管（2016）19号，2016年2月26日颁布.
[4]《药物致癌试验必要性的技术指导原则》（2010年）http://www.cdeapp.org.cn/office/zdyz/zdyzShow?codeZid=28fe4134b32219b93c8c4b4c464c847b.2010年4月22日颁布.
[5]ICHS1A,NeedforCarcinogenicityStudiesofPharmaceuticals.(CurrentStep4version,dated29November1995)
[6]ICHS6(R1),PreclinicalSafetyEvaluationofBiotechnology-DerivedPharmaceuticals.(dated12June2011).
[7]ICH,S1B:TestingforCarcinogenicityofPharmaceuticals.(CurrentStep4version,dated16July1997)
[8]Drugs@FDA.http://www.accessdata.fda.gov.scripts.cder.Drugsatfda/index.cfm.
野生仓鼠＞爱好者饲养仓鼠的后代＞仓鼠专卖店＞花鸟市场
值得注意的是：爱好者饲养仓鼠的后代如果会后空翻那么不要觉得可爱就入手，这种仓鼠往往都是近亲繁殖后因基因病而导致其后空翻的！
Publicreleasedate:18-Jan-2007
ActiveingredientincommonChineseherb
(Bethesda,MD)--Some50millionAmericanshavehypertension,thatis,bloodpressuremeasuringabovethenormalrange(lessthan120/80mmHg).Ifuntreated,itcanleadtoheartattacks,strokes,orkidneydisease.Lifestylechangesarethefirst-stagetreatmentforthedisease,butiftheyfail,medicationsareprescribed.
Manypatientswithhighbloodpressurehavesoughtrelieffromcomplementaryandalternativemedicine(CAM).Insodoing,manyhaveconsumeddanshen,aChineseherbusedinOrientalmedicinethatpromotesbloodflowandtreatscardiovasculardisease.
TanshinoneIIAisanactiveingredientofdanshen.SincetanshinoneIIAiswidelyavailable,ateamofresearchershasusedittoinvestigateifthisactiveingredientcanreducebloodpressure.Inasoon-to-be-releasedstudy,usingananimalmodel,thescientistshavefoundthattanshinoneIIAdoesreducebloodpressure.
SummaryofMethodology
ToassesstheeffectoftanshinoneIIA,theprotocolconsistedofseveralparts.Theresearchersappliedthe2-kidney-1-clipprotocoltoinducerenalhypertensioninmalegoldenSyrianhamsters.Theanimalswereanesthetizedandaretroperitonealapproachwasusedtoplaceasilvercliptoconstricttherightrenalartery.Sham-operatedhamstersandmiceunderwentthesameprocedure,exceptfortheplacementofaclip.
Bothsetsofhamstersreceived50μgoftanshinoneIIA/100gofbodyweightonceadayfortwoweeks.Afterthetwo-weektreatmentperiod,meanarterialbloodpressurewasmeasuredintherightcarotidartery.ToexaminethemicrovascularactionsoftanshinoneIIAresearchersappliedittopicallytothehamsters’cheekpouchormicecremastermusclestoachievethefinalconcentrationofoneμg/mlorfiveμg/ml.AftertheapplicationoftanshinoneIIA,theexperimentwascontinuedforanadditional60-minuteperiodinordertomeasurearteriolardiameterandperi-arteriolarnitricoxideconcentration.
Results
TanshinoneIIAwasfoundtohavesignificantlyreducedbloodpressureinthehamsters.Theexperimentalconstrictionoftherenalarteryincreasedmeanarterialpressureto161.2±6.9mmHgrelativeto114.3±9.2mmHginage-matchedhamsters.Treatmentwith50μgtanshinoneIIA/100gbodyfortwoweeksreducedthemeanarterialpressurefrom161.2±6.9to130.0±7.8mmHg.
TheresearchteamalsodiscoveredthattanshinoneIIAcausedwideningofthearteriolesinthehamstercheekpouchmicrocirculationviaenhancedexpressionofendothelialnitricoxidesynthase.ThetopicalapplicationoftanshinoneIIAatoneμg/mlandfiveμg/mlcausedsignificantdose-relatedvasodilation,indicatedbytheincreasedagent/controlratioofarteriolardiametersfrom1.0to1.25±0.08and1.57±0.11,respectively,inthehamstercheekpouch.TheincreaseinarteriolardiameterratiowassignificantrelativetothevehicleforeachconcentrationaswellasforcomparisonbetweenthetwoconcentrationsoftanshinoneIIA.
Conclusions
AsaresultofthefindingstheresearchersconcludedthattanshinoneIIA:(1)significantlyreducedbloodpressureinhamsters,(2)enhancedtheexpressionofendothelialnitricoxidesynthase,(3)increasedtheproductionofnitricoxideand(4)inducedbloodpressurechangesthroughvasodilationinhamsterbloodmicrovessels.WhilethemechanismsofhowtanshinoneIIAordanshenworkinhypertensionarenotyetfullyunderstood,theseresultscontributetotheefforttobringcomplementaryandalternativemedicineandallopathiccareclosertogetherinthetreatmentofhypertensivepatients.
直接抗丙肝病毒新药中的致癌性研究评价
于春荣，笪红远，王庆利
（国家食品药品监督管理总局药品审评中心，北京100038）
【摘要】随着对丙肝病毒（HCV）研究深入，不同靶点直接抗病毒治疗药物（DAA）逐渐成为慢性丙型肝炎（CHC）治疗领域的关注焦点之一。本文聚焦在致癌性试验方面，经检索FDA、EMA等监管机构公开信息，汇集了已上市HCVDAA药物致癌性试验信息，以期丰富对CHCDAA药物致癌性的了解。
【关键词】慢性丙型病毒性肝炎；致癌性试验；抗病毒治疗；药物研发
随着对丙肝病毒（HCV）复制、生命周期及病毒蛋白晶型结构认识的深入，发达国家制药公司不断加大投资研发新的直接抗病毒药（DAA）药物[1]。目前DAA药物研发热点主要集中在非结构蛋白3/4A（NS3/4A）酶抑制剂、NS5B多聚酶抑制剂及NS5A抑制剂等。自2011年FDA批准第一个NS3/4A蛋白酶抑制剂之后，在2011-2016年相继批准了5个单药、5个复方药等共10个新药用于丙肝；我国目前尚未有HCVDAA药物上市，目前已有多家注册申请批准进入临床试验中。
临床治疗CHC用药需求的迫切性，研发新药受到社会的高度关注，企业积极对研发丙肝药物的投入，政府监管发布支持性措施[2，3]，如国家食品药品监督管理总局将丙肝治疗药物注册申请纳入优先审评程序、优化临床试验申请的审评审批、加快临床急需药品的审批等。
致癌性试验评价对CHCDAA评价的意义既对临床长期或反复使用的安全性提示具有价值，也丰富对DAA药物特性的深入了解。CHCDAA用药时间与治疗效果密切关联，申请注册上市都可能需要开展对新药致癌性进行评估。
一、致癌性试验法规内容
我国对新药进行致癌性研究有明确要求。自《药品注册管理办法》（2005年版）开始明确规定预期临床连续用药6个月以上或需经常间歇使用的药物应进行致癌试验，并指出进行致癌试验的多个考虑因素；2007年1月国家局药审中心《治疗用生物制品非临床安全性技术审评一般原则》细化了致癌试验的要求；2009年10月“药物致癌试验必要性技术指导原则”专题讨论会，达成共识基本认同ICHS1A内容，并结合国内情况进行调整[4]，2010年4月国家局发布《药物致癌试验必要性的技术指导原则》。
目前国际上关于致癌性研究和结果评价有多个技术指导原则，主要包括：ICHS1A-药物致癌性试验必要性的指导原则；ICHS1B-药物致癌试验；ICHS1C-药物致癌性试验的剂量选择；FDA-啮齿类动物致癌性试验设计和结果分析的统计学考虑；FDA-致癌性试验设计方案的提交；EMEA-致癌性风险潜力；EMEA-XHMPSWP-对采用转基因动物开展致癌性试验的建议；EMEA-治疗HIV药品的致癌性风险等。这些指导原则对在我国开展致癌性研究有很好的参考意义和价值。
美国FDA要求，一般药物使用3个月或更长时间，需要进行致癌试验。所以在美国大部分长期使用的药物在广泛应用于人体之前，都已进行动物致癌试验；欧洲“欧共体药品管理条例”规定需要进行致癌试验情况：包括长期应用的药物，即至少6个月的连续用药，或频繁的间歇性用药以致总的暴露量与前者相似的药物[4]；日本1990年“药物毒性研究指导原则手册”：如果临床预期连续用药6个月或更长时间，则需要进行致癌试验。尽管连续用药少于6个月，如果存在潜在致癌性因素，也可能需要进行致癌试验。
二、致癌性试验考虑
致癌性试验是药物非临床安全性评价中的重要内容，目的是考察药物对动物的潜在致癌作用以评价和预测人体长期用药中的致癌风险。其试验设计涉及对一系列潜在致癌性关键信息的判定[5，6]，如遗传毒性试验的研究结果、重复给药毒性试验的结果提示、预期患者人群、临床给药方案、动物和人体药效动力学和药代动力学的对应关系等。
1、潜在致癌因素
如果某些药物存在潜在致癌的担忧因素，可能需要进行致癌试验。应慎重评价这些潜在致癌因素，因为这是大多数药物进行致癌试验的最主要理由。应考虑的几个因素包括：
（1）已有证据显示此类药物具有与人类相关的潜在致癌性；
（2）其构效关系提示致癌的风险；
（3）重复给药毒性试验中有癌前病变的证据；
（4）导致局部组织反应或其它病理生理变化的化合物或其代谢产物在组织内长期滞留。
2、用药时间
预期临床用药期至少连续6个月的药物一般应进行致癌试验。大多数疗程为3个月的药物通常不会仅用到3个月，可能连续用药达6个月。某些类型的化合物可能不会连续用药达6个月，但可能以间歇的方式重复使用。治疗慢性和复发性疾病（包括过敏性鼻炎、抑郁症和焦虑症），而需经常间歇使用的药物，一般也需进行致癌试验。某些可能导致暴露时间延长的释药系统，也应考虑进行致癌试验。除非有潜在致癌因素存在，短期接触或非经常使用的药物（如麻醉药和放射性同位素标记的显影剂），通常不需进行致癌试验。
3、适应症和患者人群
当特定适应症人群的预期寿命较短时（如2～3年之内），可能不要求进行长期致癌试验。用于晚期全身肿瘤的抗肿瘤药物，通常不需要进行致癌试验。当抗肿瘤药物较为有效并能明显延长生命的情况下，后期有继发性肿瘤的担忧。当这些药物拟用于非带瘤患者的辅助治疗或非肿瘤适应症长期使用时，通常需要进行致癌试验。
4、给药途径
动物的给药途径应尽可能与拟用的临床途径相一致；如果不同给药途径下代谢及系统暴露量相似，可采用其中一种给药途径开展致癌试验；此种情况下，应充分关注与临床给药途径相关的组织器官（如与吸入剂使用相关的肺部）中受试药是否得到充分暴露。药代动力学分布数据可提供受试药是否得到充分暴露的证据。
5、全身暴露程度
局部用药（如皮肤和眼科用药）可能需要进行致癌试验。系统暴露量非常小的局部用药不需要以经口给药途径来评价其对内脏器官的潜在致癌作用；若有潜在光致癌性担忧，可能需要进行皮肤给药致癌试验（通常用小鼠）。除非有明显的全身暴露或相关担忧，经眼给予的药物通常不需要进行致癌试验。
对于化合物改盐、改酸根或碱基的情况，若已有原化合物致癌试验数据，应提供其与原化合物比较的药代动力学、药效学或毒性等方面无明显改变的证据。当药物暴露量和毒性发生变化时，可能需进行桥接研究来确定是否需要进行新的致癌试验。对于酯类和络合衍生物，上述类似数据对考虑是否需进行新的致癌试验是有价值的，应根据具体情况具体分析。
动物致癌试验的结果与人体的相关性仍然存在一些争议，作用机制的研究对评价动物出现的肿瘤与人体的相关性是有价值的。动物致癌试验出现阳性结果时的进一步研究，通过探讨其作用机制，可以有助于评判是否存在对人体的潜在致癌作用趋势。
三、CHCDAA药物致癌性试验评价
致癌试验通常应在申请上市前完成[7]。若对患者人群存在特殊担忧，在进行大样本临床试验之前需完成啮齿类动物的致癌试验。对于开发用于治疗某些严重疾病（如艾滋病）的药物，申请上市前可不必进行动物致癌试验，但在上市后应进行这些试验，这样可加快治疗危及生命或导致严重衰弱疾病药物的上市，尤其是没有满意的治疗方法时。
以下通过检索和整理已批准上市DAA资讯，对致癌性试验信息，包括动物种属、给药周期、致癌性试验提交的时间进行简要归纳。
1、Victrelis（活性成分：boceprevir）
2011年5月，默克的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Victrelis（活性成分：boceprevir）上市[8]。Victrelis的制剂规格为200mg/粒。
参照2011年5月FDA批准的说明书所述：用法用量为每天口服用药，一次800mg，每天3次（间隔7-9小时）。需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗基因1型慢性丙肝患者，提高SVR至80%，疗程也可缩短至24周。致癌性信息：boceprevir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠最大给药剂量分别为650mg/kg和500mg/kg，雌雄大鼠的最大给药剂量分别为100mg/kg和125mg/kg。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的2.3倍（雄）和6倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量与人日给药量的暴露量相似。
2、Incivek（活性成分：telaprevir）
2011年5月，VERTEXPHARMS公司的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Incivek（活性成分：telaprevir）上市[8]。Incivek的制剂规格为375mg/片。
参照2011年5月FDA批准的说明书所述：用法用量为每天口服用药，一次750mg，每天3次（间隔7-9小时）。需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12周。致癌性信息：telaprevir开展的细菌回复突变试验、哺乳动物染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。由于telaprevir未见遗传毒性，且临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
3、Olysio（活性成分：simeprevir）
2013年11月，强生公司的Olysio（活性成分：simeprevir）上市[8]，属NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂。剂型为胶囊剂，规格为150mg/粒，适用于联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗基因1型感染者或没有Q80K突变的基因1a感染者。2015年10月，扩展至可治疗HCV基因1型或4型患者。
参照2013年11月FDA批准的说明书所述：simeprevir用法用量为每天口服1次，一次150mg，需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12周。致癌性信息：simeprevir开展的细菌回复突变试验、小鼠淋巴瘤试验、小鼠微核试验结果阴性。由于simeprevir临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。
2014年11月批准更新的说明书中所述：增加了simeprevir与sofosbuvir联用的疗法，两药联用用于初治或经治的丙肝患者，伴有或不伴有肝硬化，疗程均为24周。有关致癌性信息方面未见有更新。
4、Sovaldi（活性成分：sofosbuvir）
2013年12月，吉利德的Sovaldi（活性成分：sofosbuvir）上市[8]，属NS5B聚合酶抑制剂。剂型为片剂，规格为400mg/片，适用于与IFN和RBV联用，或仅与RBV联用，治疗HCV患者（基因1、2、3、4型）及HCV和HIV-1合并感染者。
参照2013年12月FDA批准的说明书所述：sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次400mg，需联合聚乙二醇干扰素和RBV治疗，疗程12-24周。需要进行肝移植的肝癌患者临床用药需48周。致癌性信息部分仅描述了sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。
随后FDA批准的2014年11月的说明书中增加了对致癌性信息内容：sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的7倍（雄）和30倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的13倍（雄）和17倍（雌）。
5、Harvoni（活性成分：Ledipasvir和sofosbuvir）
2014年10月，吉利德的全口服药物Harvoni（活性成分：Ledipasvir和sofosbuvir）上市[8]。Harvoni是NS5B聚合酶抑制剂sofosbuvir和蛋白酶NS5A抑制剂ledipasvir的复方组合。剂型为片剂，sofosbuvir/ledipasvir规格为400mg/90mg。它是第一个批准用于治疗基因1型丙肝感染且不需要联合用药的全口服抗丙肝方案，可以单药使用，也可以和其它口服制剂联合使用。Harvoni不含IFN或RBV，耐受性有了极大的提高，且副作用较少，常见不良反应为疲劳、头痛等轻微症状。2015年11月，扩展至可治疗HCV基因1、4、5、6型患者。
参照2014年10月FDA批准的说明书所述：ledipasvir和sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次90mg（ledipasvir）和400mg（sofosbuvir），初治未肝硬化或已肝硬化的患者及经治未肝硬化的丙肝患者，疗程为12周；经治已肝硬化的丙肝患者，疗程为24周。致癌性信息部分描述：Ledipasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。Ledipasvir开展的小鼠和大鼠致癌性试验正在进行中。sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的4倍（雄）和18倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的8倍（雄）和10倍（雌）。
随后FDA批准的2015年11月的说明书中增加了对Ledipasvir的小鼠致癌性信息内容：Ledipasvir开展了转基因小鼠6个月的致癌性试验，未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。
至2016年6月的说明书增加了对Ledipasvir的大鼠致癌性信息内容：Ledipasvir开展的2年大鼠致癌性试验，雌雄大鼠给药剂量分别达100mg/kg/day和30mg/kg/day，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的10倍（雄）和4倍（雌）。
6、ViekiraPak（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）
2014年12月，FDA批准艾伯维的抗丙肝复方ViekiraPak（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）[8]，ViekiraPak是NS5A蛋白酶抑制剂Ombitasvir、NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂paritaprevir、NS5B聚合酶抑制剂dasabuvir、CYP3A抑制剂ritonavir的复方组合。剂型为片剂，Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir规格为12.5/75/50mg，dasabuvir规格为250mg。
参照2014年12月FDA批准的说明书所述：用法用量为Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir每天早上口服1次，每次2片（12.5/75/50mg）；dasabuvir每天早晚各口服1次，一次250mg。本品单用或与RBV联用治疗HCV基因1型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，或是合并感染HIV患者，疗程为12或24周。致癌性信息部分描述：Ombitasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（150mg/kg/day）未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。Paritaprevir开展的人外周血淋巴细胞染色体畸变试验结果阳性，细菌回复突变试验、小鼠微核试验、彗星试验结果阴性。Paritaprevir和ritonavir开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（300/30mg/kg/day）未见致癌性；同样剂量下在大鼠两年的致癌性试验也未见致癌性，Paritaprevir该剂量下的暴露量相当于人用剂量150mg的9倍。Dasabuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（2000mg/kg/day）未见致癌性；大鼠致癌性试验正在进行中。
随后FDA批准的2015年7月的说明书中增加了对Ombitasvir和Dasabuvir的致癌性信息内容：Ombitasvir开展的大鼠2年致癌性试验，高剂量下（800mg/kg/day）未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人用剂量25mg的16倍。Dasabuvir开展的大鼠2年致癌性试验，高剂量下（30mg/kg/day）未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人用剂量500mg的19倍。
7、Daklinza（活性成分：daclatasvirdihydrochloride）
2015年7月，施贵宝的Daklinza（活性成分：daclatasvirdihydrochloride）蛋白酶NS5A抑制剂获得FDA批准上市[8]。剂型为片剂，规格有90mg、60mg和30mg三种。联合Sovaldi用于GT3慢性丙肝成人患者的治疗，疗程为12周。2016年2月，联合Sovaldi和RBV，或仅联合Sovaldi扩展至可治疗HCV基因1或3型患者。
参照2015年7月FDA批准的说明书所述：用法用量为Daclatasvir每天口服1次，每次60mg。本品与CYP3A强抑制剂联用，需降低剂量为每天1次口服给药，每次30mg；与CYP3A中度诱导剂联用，需提高剂量为每天1次口服给药，每次90mg。致癌性信息部分描述：Daclatasvir开展的细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性；开展的转基因小鼠6个月的致癌性试验，高剂量下（300mg/kg/day）未见致癌性；大鼠2年致癌性试验，高剂量下（50mg/kg/day）也未见致癌性，该剂量下的暴露量相当于人临床拟用剂量的6倍。
8、Zepatier（活性成分：elbasvir/grazoprevir）
2016年1月，FDA批准默沙东的抗丙肝复方Zepatier（活性成分：elbasvir/grazoprevir）[8]，是NS5A蛋白酶抑制剂Elbasvir，NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂Grazoprevir的复方组合。剂型为片剂，Elbasvir/Grazoprevir规格为50/100mg。
参照2016年1月FDA批准的说明书所述：用法用量为Elbasvir/Grazoprevir餐前或餐后每天口服1片。本品单用或与RBV联用治疗慢性HCV基因1型或4型初治或经治患者，或合并感染HIV-1者，疗程为12或16周。致癌性信息部分描述：Elbasvir和Grazoprevir开展的细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性；由于用药周期少于6个月，或缺乏特殊原因的担忧，Elbasvir或Grazoprevir暂未开展致癌性试验。但进行了CD-1小鼠重复口服给药3个月的剂量探索试验。
9、EPCLUSA（活性成分：SOFOSBUVIR;VELPATASVIR）
2016年6月，吉利德的全口服药物EPCLUSA（活性成分：velpatasvir和sofosbuvir）获得FDA批准上市[8]。EPCLUSA是NS5B聚合酶抑制剂sofosbuvir和蛋白酶NS5A抑制剂velpatasvir的复方组合。剂型为片剂，sofosbuvir/velpatasvir规格为400mg/100mg。用于治疗HCV全基因型（1、2、3、4、5、6型）患者。
参照2016年6月FDA批准的说明书所述：velpatasvir和sofosbuvir用法用量为每天口服1次，一次100mg（velpatasvir）和400mg（sofosbuvir），无肝硬化或代偿性肝硬化的丙肝患者（Child-PughA级），疗程为12周；失代偿性肝硬化的丙肝患者（Child-PughB和C级），与利巴韦林联合治疗，疗程为12周。致癌性信息部分描述：velpatasvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、大鼠微核试验结果阴性。velpatasvir开展的小鼠和大鼠致癌性试验正在进行中。sofosbuvir开展的细菌回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠微核试验结果阴性。sofosbuvir开展了小鼠和大鼠两年的致癌性试验。雌雄小鼠给药剂量分别达600mg/kg/day和200mg/kg/day，雌雄大鼠的给药剂量达750mg/kg/day。小鼠和大鼠致癌性试验中，在最高剂量下均未见药物相关的肿瘤发生率明显增加，小鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的4倍（雄）和18倍（雌），大鼠高剂量下的暴露量分别相当于人日给药剂量暴露量的8倍（雄）和10倍（雌）。
10、ViekiraXR（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）
2016年7月，FDA批准艾伯维的抗丙肝复方ViekiraXR（活性成分：Ombitasvir/ritonavir/dasabuvir/paritaprevir）[8]，ViekiraXR药物中的活性成分与ViekiraPark相同，不同的是ViekiraXR为缓释片剂，片剂中各活性成分的含量dasabuvir/Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir分别为200/8.33/50/33.33mg。推荐临床用量为每天1次，1次3片，需与食物一起服用。用于治疗HCV基因1b型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，每天伴服2次利巴韦林；与RBV联用治疗HCV基因1a型未肝硬化或伴有代偿性肝硬化患者，不需要伴服利巴韦林。
表1不同靶点的DAA药物致癌性试验信息
靶点NS3/4A蛋白酶抑制剂NS3/4A蛋白酶抑制剂NS3/4A蛋白酶抑制剂NS5B聚合酶抑制剂NS5A蛋白酶抑制剂商品名VictrelisIncivekOlysioSovaldiDaklinzaFDA批准使用周期基于病毒的应答率12W12W24W12-24W或48W12或24W致癌试验有无无有有结果阴性无无阴性阴性FDA考虑/由于telaprevir未见遗传毒性，且临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。由于simeprevir临床用药为12周，所以未要求进行致癌性评价。//
注：W：周数。下同。
表2不同靶点的DAA药物致癌性试验信息归纳
靶点NS5B聚合酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂的复方NS5A蛋白酶抑制剂、NS3/4A蛋白酶抑制剂、NS5B聚合酶抑制剂、CYP3A抑制剂的复方NS5A蛋白酶抑制剂、NS3/4A蛋白酶抑制剂的复方NS5B聚合酶抑制剂和NS5A蛋白酶抑制剂的复方商品名HarvoniViekiraPakZepatierEPCLUSAFDA批准使用周期12或24W12或24W12或16W12W致癌试验有无有 结果阴性无velpatasvir小鼠和大鼠2年致癌性试验正在进行中。sofosbuvir致癌性试验结果阴性。 FDA考虑/由于用药周期少于6个月，或缺乏特殊原因的担忧，所以未要求进行致癌性评价。/
表3不同靶点的DAA药物致癌性试验信息归纳
商品名VictrelisIncivekOlysioSovaldiHarvoniViekiraPakDaklinzaZepatierEPCLUSA批准时间2011.52011.52013.112013.122014.12014.122015.72016.12016.6致癌性试验提交时间2011.5//2014.112014.10；2015.11；2016.62014.12；2015.72015.7/2016.6；待更新velpatasvir小鼠和大鼠致癌性试验结果提交的致癌性试验小鼠和大鼠2年试验//小鼠和大鼠2年试验转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验；小鼠和大鼠2年试验转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验转基因小鼠6个月试验+大鼠2年试验/
四、DAA药物致癌性评价的提示
（一）是否需要开展致癌性评价，取决于药物在临床使用后体内达到的持续性病毒应答，新一代的NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂与干扰素和利巴韦林联用临床拟用疗程缩短至12周，参照相关技术指导原则要求，遗传试验结果阴性及重复给药毒性试验对潜在致癌性未有提示的基础上，FDA接受其不评价致癌性而准许药物上市。当然临床疗程缩短与患者人群的选择至关重要。随后批准上市的NS5A、5B抑制剂单独使用或两个及以上的DAA药物联用均对致癌性试验进行了评价。
（二）提交致癌性试验结果的时间，一般情况下致癌试验需在申请上市前完成提交。若对患者人群存在特殊担忧，在进行大样本临床试验之前需完成啮齿类动物的致癌试验。对于开发用于治疗某些严重疾病（如艾滋病）的药物，可在上市后应进行致癌性试验。可能是由于临床治疗用药需求的迫切性，FDA对已批准的DAA药物未要求在上市前必须提供致癌性试验结果，除ViekiraXR外，在上述提到的9个药物中，有2个（2/9）是批准上市的说明书中提供了致癌性试验结果；3个（3/9）由于未见遗传毒性，且临床用药周期少于6个月，所以未要求进行致癌性评价；3个（3/9）在批准上市的说明书中提供了部分致癌性试验结果，于次年对剩下的致癌性试验结果进行了补充；1个（1/9）批准上市的说明书中未提供致癌性结果，次年发布的说明书中对致癌性试验结果进行了补充，从说明书更新的时间上来看，在上市后开展了致癌性试验。这些信息使得研发者应对临床前安全性评价的重要性有更深的理解。
（三）致癌性试验的动物种属选择，有两种方案：一为小鼠和大鼠均开展2年的致癌性评价，二是转基因小鼠6个月试验和大鼠2年的致癌性评价。如何去选择可权衡利弊后，慎重作出决定。
五、评价思考和建议
新药研发需根据临床开发计划考虑开展必要的致癌性试验。鉴于致癌性试验周期长、费用高，试验较为复杂，申请人需要对致癌性试验设计和结果与监管部门加强沟通交流。随着对HCV研究的不断深入，推进了不同靶点DAA药物研发进程，目前已有部分新药进入II期/III期临床试验阶段，其中非临床安全性评价面临的一个问题与致癌性试验有关。国外该类药物申报进口注册也进入上市申请阶段，对致癌性试验研究和评价也积累了一定经验，为国内新药致癌性试验研究和评价提供参考、借鉴。
大多数疗程为3个月的药物通常不会仅用到3个月，可能连续用药多于3个月，可能以间歇的方式重复使用。在上市注册申请时必须提供致癌性试验研究数据资料是基于如下潜在致癌因素：1、已有证据显示此类药物具有与人类相关的潜在致癌性；2、其构效关系提示致癌的风险；3、重复给药毒性试验中有癌前病变的证据；4、导致局部组织反应或其它病理生理变化的化合物或其代谢产物在组织内长期滞留。
因此涉及上述因素的药物，申请上市注册前必须完成致癌试验并在注册申请时一并提供试验数据资料。对于明确治疗时间短于3个月的，或改良新药通过比较药代动力学、药效学、毒性等方面未见明显改变证据的，是否需进行新的致癌试验，或提交致癌性试验数据的时间，根据具体情况而定。
【参考文献】
[1]田月、赵志刚.全球重要领域的新药研发与进展.药品评价.2015年第12卷第18期.
[2]国家食品药品监督管理总局关于药品注册审评审批若干政策的公告（2015年第230号），2015年11月11日颁布.
[3]总局关于解决药品注册申请积压实行优先审评审批的意见.食药监药化管（2016）19号，2016年2月26日颁布.
[4]《药物致癌试验必要性的技术指导原则》（2010年）http://www.cdeapp.org.cn/office/zdyz/zdyzShow?codeZid=28fe4134b32219b93c8c4b4c464c847b.2010年4月22日颁布.
[5]ICHS1A,NeedforCarcinogenicityStudiesofPharmaceuticals.(CurrentStep4version,dated29November1995)
[6]ICHS6(R1),PreclinicalSafetyEvaluationofBiotechnology-DerivedPharmaceuticals.(dated12June2011).
[7]ICH,S1B:TestingforCarcinogenicityofPharmaceuticals.(CurrentStep4version,dated16July1997)
[8]Drugs@FDA.http://www.accessdata.fda.gov.scripts.cder.Drugsatfda/index.cfm.
备注本文聚焦在致癌性试验方面，汇集了所有已上市HCVDAA药物致癌性试验信息，以期丰富对CHCDAA药物致癌性的了解。
http://www.cde.org.cn/dzkw.do?method=largePage&id=313645
