原标题：道阻且长，行则将至——美国PharmD在读学生分享学习中的收获和感想

道阻且长，行则将至

陈恳，内布拉斯加医学中心，PharmD 二年级在读

前言

掐指一算，依然觉得自己还很年轻的我，掉入临床药学的\"大坑”已经五年了。

\"大坑”的典故来源于大药学本科时期的保研季。当那些大学霸们在奔向PhD的康庄大道上一去不复返时，得知我心仪北医的临床药学硕士，一个个都惊掉了下巴。

\"What？！这种坑你也愿意去跳？…”

五年过去了，从天朝到美帝，从雾霾围城到玉米地，从一张白纸直接被扔到临床一线实践到重回课堂扎实根基，从MPharm candidate到PharmD/MPH candidate，我在这条填坑的道路上，一去不复返。

来美国后，曾经对临床药学的纠结与困惑一个个都有了答案，当然也有了一些新的纠结与困惑。在人人闻之色变的P2 spring前夜，我想阶段性地总结一下赴美后的所学所想，与各位老师和同仁分享。

小小药房，大大天地

美国的药房和药店，由药师、技师和实习生三分天下。实习生是一个专门为在读PharmD学生设立的正规工作岗位，不仅需要有工作执照，法律里也明确规定了实习生的工作内容和权限。以我们班为例，近90%的同学都拥有一份校外的实习生工作，在赚点外快贴补学费的同时，也为将来领导这些技师和实习生而做准备。我从前年10月起在一个80张床位的社区医院住院药房工作。为什么把工作写在学习前面，因为对我而言，工作带给我的收获与压力都远大于学习，尤其是在P1。

在我们药房，实习生承担了工作日晚上和周末所有的入院患者用药重整工作。除了极少数从nursing home转过来的患者，大部分患者都需要我们面对面访谈，核实所有入院前的用药史及最后服用时间。还只是P1的我，连很多药名都读不顺，就匆匆上岗了。刚开始那几周连晚上做梦都经常梦到自己在医院拿着flip board到处乱跑，满脑子都是各式各样的药名。因为英语不好，担心理解错患者的意思，患者说的每一句话我都几乎会重复一遍确认，这也导致了我的工作速度极慢；当遇到听不懂的药名或地名时，只能按照发音记下，回去google后再找患者确认；被药师要求返回病房重新核实一些信息也是常事。好在铁杵也能被时间磨成针，当看到药师们评价我的用药重整结果\"可信”时，我终于长舒一口气。

每周1-2次的用药重整工作也让我对药学服务有了新的认识。首先，除了专业词汇，患者经常使用的俗名也是药师必须熟悉的词汇，如water pill, baby aspirin；其次，当我询问患者用药时，有的患者会单纯地以为只有口服药才是药，从而漏掉一些重要的吸入剂、滴眼液等；然后，一位药师告诉我，用药重整的原则是\"不要相信任何一个患者”。对于药品名称、剂型和规格，一定要有可靠的信息验证，如保险公司记录、社区药店证实、或是患者使用的药瓶。这也导致每一次用药重整都像破案一样，千方百计寻找证据支持患者所言；最后，这项看似简单的工作对患者的用药安全有着重要的影响。一次用药重整后，我们在患者的入院前用药清单上添加了左乙拉西坦。由于药师没有及时通知医生这项变动，导致医生没有处方左乙拉西坦，患者在院期间癫痫发作，所幸没有造成更大的伤害。

除了入院用药重整，我们有时也需要承担技师的工作。因为是小医院，整个药房同时段只有一名技师在岗。这也让我能更快地熟悉各种工作内容及药房的运作模式。摆在病区的智能药柜，就像药品的自动售货机一样，医生开具处方、药师审核后，护士即可在智能药柜，输入患者姓名后取出相应药品。还有一些药品制剂的设计令我大呼巧妙。我们都知道，一些抗生素类药物溶解后不稳定。冻干粉末、现配现用是国内普遍的做法。而在美国，不仅有Duplex®这种神奇的设计，还可以使用vial-mate将药瓶与溶剂提前连接。对于几乎所有的β内酰胺类抗生素，护士只需在床边手工操作，即可实现现配现用。而对于常用抗生素哌拉西林他唑巴坦4.5 g和万古霉素1 g，则是premade bag零下20度储存，解冻后4度储存下仍有14天和30天的有效期。这些来源于药品供应源头（药厂）的设计大大减少了下游环节（医院）的工作量。

好好学习，天天向上

PharmD可以说是屈指可数的不需要写论文就能毕业的博士学位了。在经历了硕士三年泡病房、开会、看文献、写论文的洗礼后，几乎丧失听课能力的我，感觉重新回到了本科时代，上不完的课，考不完的试，同学们常常为了分数争的面红耳赤。因为项目里的中国同学们至少都有一个药学本科学位，加上中国人天生的数理化优势，很多课程学习起来更像是复习，比美国同学轻松不少。即使如此，PharmD的课程依然让我惊喜不断。

还记得刚进北医就读时，虽然没有硬性要求也没有考核，我利用在门诊和住院药房轮转的便利，背诵了中国的TOP 300，这也成为了我学习临床药学的起步。无独有偶，P1上下两学期，在没有任何老师讲解、没有学习任何病理生理基础的情况下，我们以每周10个药的速度背完了TOP 200，内容包括通用名、商品名、分类、常用适应证及剂量等，并在学期末有综合考试。虽说临床药学不应该是一个死记硬背的学科，但这种\"死记硬背”无疑对后续的学习与实践帮助巨大。在主要药房工作时，无论是医护还是患者，都可能同时使用通用名或商品名与我沟通，而做用药重整时，我有时需要通过适应证结合药名提示患者，也需要通过用法用量识别患者的可信度（如患者告诉我ranitidine的剂量是20 mg，后发现患者搞混了ranitidine和rivaroxaban）。药师理应成为最熟悉药品的人，美国PharmD教育对于药品的熟悉也真正做到了\"从娃娃抓起”。

另一门让我印象深刻的课程是药物信息学。在药物治疗信息日新月异的时代，获取药物信息的能力对于药师的重要性不言而喻。虽说在北医时也有不少使用循证手段解决临床用药问题的经验，但这门同样开设在P1第一学期的课程依然让我收获良多。如何制定检索策略，如何消化不同形式的临床问题，如何选择合适的数据库获取药物信息，如何撰写标准化的药物信息回复。PharmD学生们早早地接触这些内容，不仅有助于帮助他们在尚缺乏药物治疗学知识的情境下，准确获取科学及时的药物信息，更是让他们早早接触循证的概念以及其在当代医学实践中的地位。

自P2开始，为期2年共计30个学分的药物治疗学课程拉开帷幕。之前对这门课程就有很高的期待，但亲身经历后仍然让我眼界大开。虽然授课的老师职业十分多元，但主体还是在各领域有丰富临床经验的药师们。除了扎实的药学技能，他们更熟知在不同领域药师的用武之地，从而不会把药物治疗课程变成国内的内外妇儿。从针对社区药师极其实用的\"treat or refer”，到医院药师的基本功TPN计算；从一堂又一堂信息量巨大又贴近临床的理论授课，到实验课上趣味十足的病例讨论；从面对模拟患者一全套的信息采集+治疗推荐，到面对医疗同行的沟通训练……记得在北医三院血液科给肯塔基的PharmD学生当助教，虽然刚开始APPE的他们临床经验尚不如我，但他们对药物和药物治疗学的熟悉程度让我完全招架不住。药物治疗学课程这种从基础到临床全方位而又漫长的训练，奠定了美国PharmD们临床技能水平的基础。

有句话说，最好的时代，是没有\"个人英雄”的时代。硕士阶段时很崇拜那些临床技能强大的药师和师兄师姐，觉得他们就是中国临床药学界的\"英雄”。来到美国后才发现，之前我崇拜的那些临床技能，比如万古霉素TDM，他汀的药品和剂量选择，TPN设计，美国的临床药师们几乎人人都会。临床技能，是药师这个职业的立身之本，而不是一个加分项，而PharmD项目，以及之后的住院药师培训，是这个立身之本最强有力的保障。

师\"夷”长技以自强

最近看了一部晚清时期留美幼童的记录片，看到他们当中诞生了中华民国第一任总理，诞生了京张铁路总设计师，一个个成为近代中国的中流砥柱，不禁感慨100多年前，留学是一件如此富有使命感的人生选择。美国的临床药学经过几十年的发展，已经到了一个世界领先的高度。然而，在感慨其先进的同时，我更多的时候会有一种无力感。当今称呼美国为\"夷”显然已不太合适，但如何真正吸取美国临床药学的长处，为中国所用，在截然不同的国情下落地生根，这远非我一个人甚至一代人能完成的使命。

最令我五味杂陈的莫过于HIS系统。Nebraska Medicine使用的是epic系统。从药学角度而言，药师几乎所有的临床工作都通过epic进行。在ivent模块整整齐齐地排列着药师们的工作记录，抗凝监护、抗感染监护、静脉转口服、用药咨询、用药建议、用药重整等等，患者的Note里也不乏药师的影子。药师可以通过epic给医护留言，医护也可以通过epic咨询药师。作为一个小小的实习生，我也能在epic里留下我做的用药重整记录。

反观国内，在急需证明临床药师价值的阶段，相比于医生和护士，药师在患者的EMR里几乎就是透明。HIS系统里完全没有药师的工作模块，许多药师不得不自己设计表格，并花费大量的时间与精力记录工作量。还有很多药师的工作只能体现在自己杂乱无章的笔记本中。记得在北医学习时，每年年底我都会和我的临床带教药师一起抓狂。明明感觉自己在病房做了不少工作，到头来却空空如也，雁过无声。后来，我们下定决心设计一套高效实用的临床使用表格，虽然依然无法在患者的EMR中留下痕迹，但至少能让自己心里有数，工作量统计起来更加得心应手。再后来，毕业前夕，应系里的要求，我和一名同学一起重新设计了研究生药学实践记录表格，只是提交上去后再没下文。在科技高速发展的今天，一个高效实用的、能嵌入药师工作的HIS系统早已不算什么技术难点。没有一个得心应手的HIS系统，国内药师们的工作价值更加难以体现。

以我们学校为例，超过一半的PharmD毕业生将流向社区药店。这些受过专业训练的社区药师们构筑了美国强大的基层药学服务体系。以审方为例，在美国，所有处方需药师事前审核已成强制规定。住院患者的处方由临床药师或住院药房药师审核，而门诊处方则由这些遍布大街小巷的社区药店药师们审核。在国内，大部分的门诊处方都在医院的门诊药房取药。也就是说，如果国内也要实现所有处方都经药师审核，那么门诊药房的药师们理应承担大批量门诊处方的审核任务。

相比于美国社区药店药师们清一色的PharmD或MPharm学位，国内无论是门诊药房还是社区药店药师们的教育程度实在不足以承担审方任务。这间接导致了原本人数就不足的医院临床药师们不得不接手门诊处方审核，或变事前审核为事后点评。面对药师人数严重不足的情况，国内也发展了一些弯道超车的办法，如AI智能审方，只是\"I”没做好，何来AI？除了审方外，美国社区药店的职能几乎比肩一个小型诊所。疫苗接种、Point of care testing、MTM等，药师可以面对面解决患者基本的用药问题，也可以直接与医生进行沟通。只是这些优点在国内完全无法实现。相比于近年来医院临床药学的高速发展，国内社区药店依然任重而道远。

经过几十年的发展，美国的临床医学早已完成了\"以医学为中心”到\"以患者为中心”的转变。在课堂上，老师们也充分展示了一些\"以患者为中心”的工作场景。只是，所有的一切，都要以时间为代价。以我做用药重整为例，一项并不复杂的工作，平均每例花费的时间达半小时。而这在中国，基本不可能。没有办法通过其他途径核实患者用药不说，按照正常的逻辑，作为成年人，患者应该为自己说过的话负责，在时间有限的情况下，我们不需要也不应该去核实。毕竟，在规定的时间内，对某一个患者的无微不至，就是对其他患者的不公，这是现实。

相比于美国，中国的药学教育还依然停留在化学模式，如果按照美国PharmD标准，每年各大高校产出的合格临床药学人才屈指可数。没有足够的人才，中国药师自然无法承担和美国药师相应的责任与义务，不仅无法获得医护的肯定，进一步证明药师的价值，更无法支撑高校临床药学人才的培养。在这种恶性循环下，在诸多临床药学界和非临床药学界的因素作用下，美国临床药学的优秀经验难以在中国落地。这也常常让在外学习的我，焦虑不已。师\"夷”长技以自强，落实这句话，真的很难。

虽千万人，吾往矣

如果一定要用一个词来概括这五年，我想应该是\"满足感”吧。虽然是坑，但庆幸这还是一个努力就会开花的行业。记得我和我的临床带教药师刚被扔进血液科的时候，不仅我们对血液病一无所知，血液科的医护对我们，对临床药师更是一无所知。半年后，血液科几乎成了院里对临床药师认可度最高的科室，我的小老板也被血液科医护\"封神”。那一年里，我们成功地把大剂量甲氨蝶呤的严重不良事件降到了0，血液科常规医疗procedure中，也开始有了我们起草的文件。然而，只有我真切地看到，\"神”的背后，是多少个日日夜夜与病历和文献搏斗，是临床上彻底没有自我、大到用药建议小到骨穿涂片、心里只有医护和患者的无尽付出。

的确，临床药师在国内认可度极低，这是事实；太多像我一样一无所知的药师被推向临床，不得不直接面对医护患的狂轰滥炸，这也是事实。但另外一个不可忽视的事实是，临床药师的地位，是靠做出来的，不是靠喊出来的。美国的临床药师们得益于几十年来先辈的奋斗与付出，才获得今天的稳固地位。我也坚信，相比于坐享其成，打拼出来的肯定，更加珍贵与满足。

五年的时光，临药人的标签，已再难从我身上抹去。我喜欢一个个医生、护士和患者的肯定，我喜欢自己并不丰富的知识储备，在某个患者身上make sense的魔力。道阻且长，行则将至。相信我们这一代中国临药人，终将在历史的舞台上，拥有自己的位置。

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