QCT骨密度仪技术在骨质疏松方面的临床应用

骨质疏松症（简称OP症）被国际医学界排放在同高血压、动脉硬化、糖尿病、肿瘤并列的位置上，是当前的五大疾病之一。因此，世界卫生组织（WHO）规定每年10月22日为世界骨质疏松日，足见OP症对人类健康的危害及WHO对OP症的重视。

目前我国已进入老年化社会，我国有8400万骨质疏松患者，其中60岁以上老人占6300万。要检查出这些患者，被检查人数应翻倍，可见开展骨质疏松检查，其病人来源是庞大的。除因骨质疏松引起的其它综合疾病（如腰腿疼痛、弯腰驼背、畸形变矮等）外，最大最痛苦的危害是因此而引起的骨折。调查表明，在北京和上海，100位老人中就有15人因骨质疏松未防治而发生骨折，致残者达50%，死亡者达10～20%。

一．骨质疏松的定义

骨质疏松：WHO定义骨质疏松是以骨量减少、骨的显微结构受损（可以发现患者骨小梁明显变细、骨小梁数量减少、骨小梁之间有断裂的痕迹）、骨骼脆性增加，从而导致骨骼发生骨折的危险性升高为特征的一种全身性骨骼疾病。

当具备上述现象，患者又伴有因骨质疏松引起的某些临床症状，如腰酸背痛时称为骨质疏松症。如患者同时伴发有骨折、身高缩短和驼背等症状时则称为严重骨质疏松症。

【阐述：可见必须符合WHO定义的“骨量减少”、“骨的显微结构受损”和“骨骼脆性增加”这三个特征，才能确诊患者是否患有骨质疏松。SPA、DEXA、QUS只能测量出“骨量减少”，反应出一个特征；而QCT骨密度仪不但能测量出“骨量减少”还能观察骨小梁结构的微细变化（即检查出“骨的显微结构是否受损”），故能反应出两个特征，因此，QCT骨密度仪最符合WHO对骨质疏松的定义，更能确诊患者是否患有骨质疏松，这也正是美国FDA将其定为“确诊”骨质疏松的唯一有效方法的原因。】

二．骨质疏松症的分类

骨质疏松症分为三大类：

第一类为原发性骨质疏松症，此类又分为两型，即Ⅰ型（绝经后骨质疏松症）和Ⅱ型（老年性骨质疏松症）。

第二类为继发性骨质疏松症，是其它疾病或药物等因素所诱发的骨质疏松症，当诱因消除后，骨质疏松症状可以明显改善。

这些诱因为：

1．内分泌疾病引起

（1）肾上腺皮质疾病：库欣病；艾迪生病

（2）性腺疾病：非正常绝经骨质疏松症；性腺功能减退

（3）垂体疾病：肢端肥大症；垂体功能减退

（4）胰腺疾病：糖尿病

（5）甲状腺疾病：甲状腺功能亢进症；甲状腺功能减退症

（6）甲状旁腺疾病：甲状旁腺功能亢进症

2．骨髓疾病引起

骨髓瘤；白血病；淋巴瘤；转移瘤；高歇病；贫血（镰状贫血、地中海贫血、血友病）

3．药物引起

类固醇类药物；肝素；抗惊厥剂；免疫抑制剂；酒精

4．慢性疾病引起

慢性肝；肾疾病；胃、肠吸收障碍；慢性炎性多关节炎

5．先天性疾病引起

骨形成不全症；高膀氨酸尿；manfan综合症

6．失用性引起

长期卧床、瘫痪；骨折后废用；宇宙飞行、失重

7．营养因素引起

维生素C缺乏；维生素D缺乏；维生素A、维生素D过多；钙缺乏；蛋白质缺乏；微量元素缺乏第三类为特发性骨质疏松症常见于8～14岁的青少年。这类患者多伴有家族史，女性多于男性。现在一些著作也把妇女妊娠及哺乳所发生的骨质疏松症列为特发性骨质疏松症。

【阐述：由以上的分类可见，骨密度检查主要适用以下几个科室：妇科（原发性骨质疏松症Ⅰ型即绝经后骨质疏松症，特发性骨质疏松症即妇女妊娠及哺乳所发生的骨质疏松症）、老年病科、康复科（原发性骨质疏松症Ⅱ型即老年性骨质疏松症）、内科（又可分为糖尿病专科、肾病专科等）和骨科（继发性骨质疏松症）】。

三．骨质疏松症给患者带来的最大痛苦是什么？导致死亡的原因？及骨折的好发部位？骨质疏松症给患者带来的最大痛苦莫过于因骨质疏松症导致的骨折。无论是身体任何部位的骨折，都可以限制患者的活动，降低患者的生活质量。若发生在脊椎骨、股骨上段的骨折甚至可能导致患者发生生命危险，国外的统计资料表明，发生股骨上段的骨折的骨质疏松症患者大约有10%～40%在骨折发生后的半年内去世。美国国家骨质疏松基金会1997年的一项调查结果显示：由骨质疏松症导致骨折的年死亡率约为12%～20%，已成为美国12种死亡原因之一。

导致骨质疏松症患者死亡的主要原因：是各种骨折和因骨折引发的各种急、慢性并发症。主要有下列几点：

（1）急性并发症：包括因骨折所导致的各种急性手术，心脑血管并发症引起的死亡。

（2）慢性并发症：这类死亡主要由骨折所导致的患者长期卧床，从而引发的褥疮、泌尿系统感染和呼吸系统感染所造成的。

【阐述：很多疾病可以引起骨质疏松并发症，如糖尿病性骨质疏松症、皮质醇性骨质疏松症等，一旦患者因此患上了骨质疏松症又会引起其它急、慢性并发症而可能导致死亡。由此可见对于继发性骨质疏松症，采取的措施是预防重于治疗，做到早发现早治疗，防、治结合，要做到这一点就对骨密度检测仪提出了一个高要求——那就是要能够及时地捕获患者骨密度微小的变化信息，监测到骨密度的细微变化，一旦发现患者有早期骨质疏松，就能够及时采取措施——也就是说骨密度检测仪必须具有很高的灵敏度，在所有骨密度检测仪中，QCT骨密度仪是最高的，这也是“美国FDA确认QCT骨密度仪是骨质疏松早期发现、确诊、治疗及监测的唯一有效方法”的原因之一。】

骨质疏松症导致的骨折好发部位为身体的脊椎骨（占50%）、股骨（占25%）、腕骨（占20%）和其他部位的骨折（占5%）。以下详述：

（1）脊椎骨：当骨骼发生骨质疏松时，椎体内的松质骨是最先累及的地方，伴随着骨量的丢失，椎体内的骨小梁变得疏松起来，排列也发生紊乱，骨显微结构破坏，因此，脊柱椎体骨折为骨质疏松性骨折最常见的病理性骨折。

调查发现脊椎骨骨折近90%是由于骨质疏松所致。脊柱椎体骨折是骨质疏松性骨折发生最早、发生率最高、涉及范围最大的骨折。它与股骨骨折的不同在于它的发生可以没有任何暴力，骨折发生后也可以没有任何临床表现，即无明显的临床症状。鉴于以上因素，椎体骨折的流行病学调查往往不被重视，其流行病学意义被重视和认识的程度亦不足。

骨质疏松性椎体骨折最常见于脊柱的胸腰段椎体，临床上椎体骨折可分为：①楔形压缩：椎体前缘高度减低为后缘的25%以上；②扁平压缩：椎体前、后缘高度同时减低，并较相邻正常椎体有明显变扁，高度减低大于25%；③鱼椎状压缩：椎体上下终板向椎体内凹入，而椎体前后缘高度无明显改变，椎体中柱高度较前、后拄高度减低大于20%。但至今为止关于骨质疏松性脊椎椎体骨折的诊断标准尚未统一。

骨质疏松性脊椎椎体骨折对人体的危害主要表现于病人的身高缩短，继而出现驼背，病情严重时病人可出现胸廓变形，心肺功能下降，脊髓或马尾受压明显时可出现下肢症状，严重减低老年人的生活质量。

（2）股骨：骨质疏松性髋部骨折是骨质疏松病理性骨折危害最重、死亡率最高的一种骨折。髋部骨折在解剖学上可分为股骨头骨折、股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，临床上以后两种骨折类型为常见。通常65岁以下老年人髋部骨折以股骨颈骨折为多，而70岁以上老年人髋部骨折则以股骨粗隆间骨折多见。

（3）腕骨：骨质疏松所致的前臂远端骨折，主要发生于绝经后妇女。在40岁以前的青壮年男女性腕部骨折发生率均较低：40～60岁时，男女性腕部骨折的发生率均有明显上升；而60岁以后女性的腕部骨折则显著高发于男性。骨质疏松性腕部骨折的危害在于影响病人今后的日常生活功能，对病人无直接致命性影响，为保证骨折的愈合而不影响今后功能，腕部骨折的治疗必须强调复位、良好固定、早期活动。

【阐述：由于骨质疏松好发部位脊椎骨占到了50%，当骨骼发生骨质疏松时，椎体内的松质骨是最先累及的地方，也就是说人体最先发生骨质疏松的地方在脊椎椎体的松质骨，在所有骨密度检测手段中，只有QCT骨密度仪能够单独检测脊椎椎体的松质骨（即骨转换最快的位置）；DEXA能够检测脊椎椎体，但不能单独检测松质骨，只能测松质骨和皮质骨的总和，故反应较慢。这也是美国FDA确认QCT骨密度仪是骨质疏松“早期发现”的唯一有效方法的原因之一】。

四．为什么绝经后的妇女更需要检测骨密度

研究发现，女性在达到峰值骨量后，骨矿物质以每年0.25%～1%的速率丢失。进入绝经期后骨量的丢失明显加速，在绝经后的3～5年内，骨量丢失每年可高达2%～5%。绝经后女性骨丢失过程中松质骨骨矿物质的丢失比皮质骨骨矿物质的丢失发生得更早、更快和更多。在绝经后头3～5年，女性松质骨为主的躯干骨丢失率可达15%～20%。造成这种现象的原因与女性体内雌激素的突然缺乏有关。

由此可见，WHO将原发性骨质疏松症中的Ⅰ型（绝经后骨质疏松症）又称为高转换（代谢）型骨质疏松症，其原因就在于绝经后的骨量丢失主要是松质骨，且速率快；而将Ⅱ型（老年性骨质疏松症）又称为低转换（代谢）型骨质疏松症其原因在于老年人丢失的是松质骨和皮质骨而速率慢。

【阐述：由于女性骨丢失过程中松质骨骨矿物质的丢失比皮质骨骨矿物质的丢失发生得更早、更快和更多，这也是为什么将原发性骨质疏松症Ⅰ型又称为高转换（代谢）型的原因。而QCT骨密度仪恰恰能够将皮质骨和松质骨分开，只测量骨代谢最快的松质骨，因此绝经后的妇女用QCT骨密度仪检测骨密度最能反映其骨矿物质丢失的速度。】